Istologia delle lesioni mammarie

La PATOLOGIA BENIGNA si compone di una serie di lesioni, tra cui le più frequenti sono:
- malattia fibrocistica
  - cisti
  - adenosi
  - fibrosi stromale
  - iperplasia tipica
    - duttale
    - lobulare
- fibroadenoma
- lipoma
- adenoma
- patologia infiammatoria e traumatica
  - flogosi
  - ascessi
  - traumi
  - ematomi
  - liponecrosi

Le CISTI MAMMARIE sono
- formazioni benigne del seno più frequenti nella donna;
- l’incidenza maggiore è intorno ai 40 anni
  - mentre diminuiscono dopo la menopausa
Si distinguono
- CISTI SEMPLICI
  - lesioni radiopache e a margini netti alla mammografia
  - anecogene con rinforzo di parete posteriore all’ecografia
- CISTI COMPLICATE
  - la perdita della normale anecogenicità
  - l’irregolarità dei margini e del tessuto circostante
Ci sono poi le cisti sebacee
- hanno origine dalle ghiandole sebacee nel sottocute

Nella MALATTIA FIBROCISTICA possono essere presenti
- AREE DI ADENOSI
  - l'adenosi è una lesione benigna della mammella
  - meno frequente rispetto alle cisti e al fibroadenoma
- caratterizzata dall’incremento in volume di alcuni lobuli
  - con conseguente incremento numerico degli acini:
    - questa crescita provoca la formazione di una placca indurita percepibile alla palpazione
- Si sviluppa con maggiore frequenza nelle donne giovani
  - con picco verso i 30 anni di età
- Radiologicamente è una lesione radiopaca
Il FIBROADENOMA rappresenta
- lesione tumorale benigna più frequente,
- è tipico delle donne giovani,
  - con insorgenza tra la III e IV decade,
- nel 15-20% dei casi il fibroadenoma è multiplo e bilaterale,
- entra in diagnosi differenziale con il tumore fillode
- All’ecografia presenta
  - ecostruttura omogenea,
  - con margini netti e regolari
  - assenza di attenuazione posteriore del segnale
  - Può presentare grossolane calcificazioni intralesionali
- L’ADENOFIBROLIPOMA è una variante del fibroadenoma
- Alla mammografia presenta
  - opacità micronodulari e a placca,
  - opacità disomogenea con aree di trasparenza adiposa ed è capsulato
- Dal punto di vista ecografico sono presenti
  - sia aree ipoecogene
  - che iperecogene
Il LIPOMA si presenta
- alla mammografia come
  - area ipertrasparente a margini netti;
- all’ecografia come
  - formazione iperecogena a margini netti

Per quanto riguarda la PATOLOGIA INFIAMMATORIA essa comprende
- la MASTITE BATTERICA
  - Con il termine di mastite si fa riferimento
    - ad un processo infiammatorio che interessa la ghiandola mammaria
    - I sintomi sono:
      - turgore e rossore della mammella
      - sensazione di calore al tatto
      - mastodinia
      - febbre intorno a 38°
    - Esistono varie forme di mastite
      - ACUTE
        
        più frequente è la MASTITE BATTERICA PUERPERALE
        
        insorge durante l’allattamento al seno
        
        In genere si verifica entro i primi 3 mesi di allattamento
        
        tende ad essere monolaterale
        
        E’ generalmente legata alla penetrazione di batteri nella ghiandola mammaria,
        
        può essere favorita
        
        da lesioni sul capezzolo,
        
        dalla dilatazione dei dotti galattofori
        
        dalla presenza del cosiddetto ingorgo mammario:
        
        quando la mammella non riesce completamente a svuotarsi
        
        i dotti galattofori possono ostruirsi
        
        provocando il ristagno di latte
        
        ottimo terreno di crescita per i batteri;
        
        può avere un peso anche la scarsa igiene locale
  - Dal punto di vista radiologico si manifesta alla mammografia con un’area di addensamento parenchimale (mastite zonale)
- CRONICHE
  - LA MASTITE PLASMACELLULARE O PERIDUTTALE
    - La mastite plasmacellulare o periduttale è una patologia infiammatoria cronica
    - frequente in periodo pre-menopausale
    - Essa costituisce una risposta infiammatoria al secreto ristagnante nei dotti
    - Nella sua fase finale
      - si verifica la rottura dei dotti e lo stravaso del secreto
        
        con formazione di calcificazioni aghiformi, continue ed estese

Il GALATTOCELE è una dilatazione di un dotto galattoforo contenente latte
- assume la forma di nodulo cistico
- E’ frequente durante l’allattamento
- La mammografia fornisce scarse informazioni a causa della diffusa radiopacità del seno
  - raramente si osservano opacità simil-cistiche
- L’ecografia documenta la presenza di cisti a contenuto più o meno corpuscolato
  - in rapporto alla formazione del latte;
  - gli echi all’interno della lesione sono per lo più mobili
- In diagnosi differenziale sono da prendere in considerazione
  - le cisti “complicate”
  - il carcinoma midollare
  - il carcinoma mucinoso

Le ALTERAZIONI POST-TRAUMATICHE sono costituite da
- EMATOMI
- ECCHIMOSI
- LIPONECROSI

Vi è quindi un gruppo di LESIONI ETEROGENEE A POTENZIALE BIOLOGICO INCERTO
- classificate come LESIONI AD ALTO RISCHIO B3
  - secondo il sistema BI-RADS
- Queste comprendono
  - le LESIONI A CELLULE COLONNARI
    - FLAT EPITHELIAL ATYPIA
    - FEA
  - l’iperplasia duttale atipica (ADH),
  - l’iperplasia lobulare atipica (LIN1),
  - il carcinoma lobulare in situ (LIN 2),
  - le lesioni papillari
  - i tumori fillodi benigni
  - le cicatrici radiali (radial scars)
- Il 3-12% delle lesioni sottoposte ad agobiopsia vengono classificate come B3;
  - tale percentuale aumenta al 17% delle lesioni sottoposte a VABB
- Le lesioni B3 presentano un aumentato rischio di malignità della lesione
  - con un VPP complessivo di circa il 20%,
    - variabile tra il 3% dei papillomi
    - e il 26% dell’ADH

Il grado istologico superiore a queste lesioni comprende
- per le forme lobulari
  - il CARCINOMA LOBULARE IN SITU DI ALTO GRADO O PLEOMORFO (LIN3)
- e per le forme duttali
  - il CARCINOMA DUTTALE IN SITU DI GRADO I-II-III

La CICATRICE RADIALE (O CICATRICE SCLEROELASTOTICA)
- è una lesione proliferativa benigna
- non percepibile attraverso la visita medica
  - ma diagnosticabile con mammografia,
    - dove si presenta come una distorsione parenchimale

Il TUMORE FILLOIDE presenta una forma benigna e una forma maligna
- La variante benigna è caratterizzata da
  - assenza di atipie nucleari,
  - rare mitosi
  - margini netti, non infiltrativi
- E’ un tumore che può recidivare dopo escissione chirurgica
- L’età di incidenza preferenziale è la V decade di vita
- Sia alla mammografia che all’ecografia presenta
  - una massa a margini polilobulati ma netti

Il PAPILLOMA è una lesione proliferativa epiteliale,
- localizzata all’interno di un dotto
- Può presentarsi in forma calcifica
- Si classifica in
  - papilloma SOTTOAREOLARE o DEL CAPEZZOLO
  - papilloma unico DI UN DOTTO GALATTOFORO
  - papillomatosi vera o PAPILLOMI MULTIPLI
    - con rischio di trasformazione neoplastica carcinomatosa
Esso si accompagna a secrezione ematica o sierosa dal capezzolo
E’ tradizionalmente studiato mediante galattografia
- viene iniettato mdc radiopaco nel sistema duttale
  - il papilloma è identificato da un’area di minus
Per quanto riguarda la patologia maligna della mammella
- i tumori epiteliali ne rappresentano la percentuale più elevata
Le forme più frequenti sono:
- il CARCINOMA DUTTALE (NST, not special type)
- il CARCINOMA LOBULARE
Accanto a queste due forme esistono forme miste,

i SARCOMI
- Il sarcoma è un raro tumore mammario,
- spesso successivo ad una pregressa RT
- L’età media di insorgenza è verso i 40-50 anni
- Mammograficamente si caratterizza per
  - opacità rotondeggianti dense
  - a contorni mal definiti,
  - mai spiculati
  - con rare calcificazioni
- Dal punto di vista ecotomografico
  - formazione ipoecogena
  - con possibile disomogeneità
    - per foci fibrotici (iperecogenicità)
    - o fatti degenerativi o colliquativi (ipoanecogenicità)

LINFOMI
- sono rari
  - la localizzazione linfomatosa mammaria primitiva è estremamente rara;
  - rara ma più frequente la localizzazione secondaria
    - associata ad altre localizzazioni extra-mammarie
- Le caratteristiche mammografiche sono:
  - opacità solitaria o multiple,
  - rotondeggianti,
  - a contorni a volte sfumati,
  - assenza di calcificazioni,
  - opacità diffusa
  - con ispessimento della cute
  - segni di stasi linfatica
- Ecograficamente si caratterizza per
  - una formazione ipoecogena
  - generalmente omogenea

I TUMORI EPITELIALI MALIGNI possono presentarsi
- in forma sporadica
- in forma familiare
Dal punto di vista percentuale
- CARCINOMA DUTTALE INVASIVO (65%),
  - il carcinoma più frequente in tutti i gruppi di età
  - E’ caratterizzato da una eterogeneità intratumorale:
    - un terzo dei carcinomi duttali invasivi presentano circoscritti focolai di carcinoma tubulare, lobulare, midollare, mucinoso o papillare associato alla componente duttale
    - Dal punto di vista mammografico il suo aspetto tipico è quello di
      - opacità stellata a margini spiculati
- CARCINOMA DUTTALE IN SITU (CDIS) (12%)
  - Il carcinoma duttale in situ (CDIS) è generato dalla trasformazione maligna
    - delle cellule epiteliali che rivestono i dotti ed i lobuli mammari
  - Nel 66% dei casi la diagnosi mammografica è basata sul riscontro di microcalcificazioni
    - Solo nel 25-35% dei casi le microcalcificazioni possono associarsi ad opacità
  - La sua variante di alto grado è detta di TIPO COMEDONICO
    - con cellule polimorfe e necrotiche
- CARCINOMA LOBULARE INVASIVO (11%)
  - si può presentare in mammografia in modo eterogeneo, ossia come:
    1. opacità asimmetrica a margini indistinti
      - con distorsione parenchimale
    2. diffusa opacità interessante vaste aree della ghiandola fino alla sua totalità,
    3. opacità a margini spiculati
      - simile al carcinoma duttale infiltrante,
    4. opacità ben definita a contorni sfumati
      - diagnosi differenziale con carcinoma midollare
    5. le microcalcificazioni sono presenti in un quarto dei casi e
      - sono aspecifiche
  - in ecografia si caratterizza per
    - una immagine nodulare ipoecogena a contorni irregolari
    - oppure un sovvertimento aspecifico dell’architettura ghiandolare
      - di tipo ipoecogeno
      - con scarsa delimitazione
        
        sia morfologica
        
        sia di estensione
- CARCINOMA TUBULARE (6%)
  - L’età media di insorgenza è tra i 40 e i 50 anni
  - E’ raro nella forma pura
  - Gode di ottima prognosi
  - Si può presentare mammograficamente come una opacità stellata
- MIDOLLARE (2%)
  - Nel 50-65% colpisce donne sotto i 50 anni
  - La neoplasia è caratterizzata dalla presenza di un ricco stroma linfoide
  - Alla mammografia si presenta come una
    - opacità rotondeggiante
    - ben delimitata
    - a contorni a volte policiclici
    - con modeste irregolarità
    - sono assenti le microcalcificazioni
  - All’ecografia si presenta come
    - un’area ipoecogena
    - con modesto rinforzo di parete posteriore
  - E’ necessario prestare attenzione in diagnosi differenziale al fibroadenoma (età, crescita)
- MUCINOSO (2%)
  - E’ più frequente in donne anziane
  - Si può associare al CDIS o infiltrante nelle forme miste
  - Nelle forme pure ha prognosi favorevole
  - Si presenta mammograficamente come
    - una opacità nodulare rotondeggiante
    - a margini non completamente regolari
    - a densità medio-alta
  - Dal punto di vista ecografico si presenta come
    - formazione ipoecogena
    - lievemente disomogenea
    - a margini abbastanza regolari
- TUTTE LE ALTRE FORME non costituiscono che il 2% rimanente

Passando alle forme di più raro riscontro la prima è la MALATTIA DI PAGET
- esordisce clinicamente come lesione eczematosa del capezzolo,
- sostenuta da
  - Carcinoma duttale infiltrante
  - più raramente CDIS
- in mammografia si rilevano spesso microcalcificazioni endoduttali

Infine, le METASTASI MAMMARIE sono rare
- Le neoplasie primitive più frequenti sono
  - il MELANOMA maligno,
  - il MICROCITOMA polmonare,
  - il carcinoma del colon,
  - il carcinoma ovarico
  - il carcinoma renale
- Si caratterizzano mammograficamente
  - opacità uniche
    - o più spesso multiple
  - a contorni più o meno regolari,
  - con rare calcificazioni, presenti solo per
    - primitivo muco-secernente dell’ovaio
    - primitivo muco-secernente del colon
- Ecotomograficamente sono presenti
  - formazioni ipoecogene
  - tondeggianti
  - a prevalente localizzazione nel quadrante supero-esterno

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