Pancreatite Acuta

Definizione

Infiammazione acuta del pancreas indotta dall'attivazione intraparenchimale degli enzimi pancreatici a seguito della stasi intraduttale degli stessi, la quale determina sia l'attivazione locale che lo stravaso nell'interstizio e da qui nella circolazione sistemica degli stessi. La mortalità varia dal 3% delle forme edematose al 17% di quelle necrotiche

Eziologia

• Calcoli biliari: dal 30 al 70% dei casi, inclusa la microlitiasi (<5 mm) che si associa a complicanze pancreatobiliari più frequenti. Le donne risultano più colpite (regola delle 4F).
• Alcol: dal 25 al 35% dei casi. Più frequente negli uomini.
• Idiopatica.

Esistono altre cause che sono comunque minoritarie:

• Ipertrigliceridemia
• Post-ERCP

Classificazione, Severità e Fasi

Le Pancreatiti Acute sono classificate in 2 categorie:

1. Pancreatite edematosa interstiziale: caratterizzata da infarcimento infiammatorio, diffuso o localizzato, del parenchima pancreatico e del grasso e del fluido contiguo. Tende ad essere autolimitante con risoluzione entro 1 settimana.
2. Pancreatite necrotizzante (fino a 10% dei pz): ulteriormente suddivisa sulla base del coinvolgimento di parenchima pancreatico, tessuti contigui o entrambi, quest'ultima è la forma più frequente.

La Severità viene stabilità basandosi principalmente sulla clinica:

1. Lieve: autolimitante, richiede terapia conservativa, non ci sono né insufficienza d'organo né complicanze locali o sistemiche.
2. Moderata-severa: insufficienza d'organo transitoria (<48h), complicanze locali nel retroperitoneo o esacerbazioni di comorbidità pregresse (eg: coronaropatie o malattie polmonari croniche).
3. Severa: insufficienza d'organo persistente (>48h) che coinvolga più apparati (i più frequentemente colpiti sono: renale, polmonare e cardiovascolare) e presenza di complicanze locali e/o sistemiche.

Si riconoscono 2 fasi:

1. Precoce: 1° settimana, caratterizzata dalla SIRS (Sindrome da risposta infiammatoria sistemica), terapia di supporto, ruolo dell'imaging limitato (non c'è correlazione tra i riscontri radiologici di questa fase e la severità della disfunzione d'organo).
2. Tardiva: da dopo la 1° settimana fino a qualche mese, è presente solo nelle pancreatiti moderate-severe e severe. Caratterizzata dalla persistenza di manifestazioni infiammatorie e dalla presenza di complicanze locali o sistemiche.

Diagnosi

Secondo la revisione della Classificazione di Atlanta delle pancreatiti acute devono essere presenti 2 su 3 dei seguenti:

1. Insorgenza acuta di un dolore intenso e persistente in epigastrio o nel quadrante superiore destro, che peggiora con il decubito supino e spesso s'irradia irradiato a barra posteriormente, e che si associa a nausea e vomito.
2. Incremento > 3 volte il limite superiore degli enzimi pancreatici e altri esami di laboratorio:
   1. Amilasi sierica: s'innalza entro 6-12h dall'inizio della pancreatite, rientra nei limiti di normalità entro 3-5 giorni dalla risoluzione dell'attacco. Non è più ritenuto un test di scelta da solo per la sua bassa sensibilità (75-92%) e specificità (20-60%). Si associa anche ad altre patologie quali: ulcera peptica, occlusione/perforazione intestinale, aneurisma aortico.
      Può non essere presente fino al 20% delle pancreatiti su base esotossica e fino al 50% dei pazienti con ipertrigliceridemia.
      Un suo innalzamento >3 volte la baseline ha una sensibilità del 67-83% e specificità del 85-98%.
   2. Lipasi sierica: s'innalza entro 4-8h dall'inizio, picco a 24h e ritorno alla normalità entro 8-14gg. Sensibilità 82-100%. Più affidabile dell'amilasemia sia per la maggior precocità che la persistenza maggiore.
   3. Trypsinogen activation peptide (TAP)
   4. Markers d'attivazione immunitaria: PCR > 150 mg/L a 48h si associa a una forma severa di Pancreatite
   5. Ematrocrito con formula: avremo Leucocitosi ed Emoconcentrazione dovuta allo stravaso di fluido nell'interstizio.
3. Segni caratteristici alla TC addome con MdC o, meno frequentemente usate per la diagnosi, Ecografia Addome Completo o Risonanza Magnetica (Colangio-RM).
   La TC con MdC NON costituisce indagine di routinaria nella diagnosi di Pancreatite Acuta perché:
   1. Non ci sono evidenze che e seguire una TC precoce (<72-96h dall'insorgenza dei sintomi) migliori l'outcome o che l'individuazione precoce di necrosi modifichi il trattamento
   2. Lo scoring radiologico non è superiore allo scoring clinico nel predire la Severità o la Prognosi
   3. L'esecuzione di TC in fase precoce può determinare ricoveri più lunghi.
   4. Rischio di sottostima dell'entità delle complicanze locali, la necrosi infatti può iniziare a comparire fino a 72h dopo l'inizio dei sintomi.

Imaging

Rx Torace e Addome

I riscontri radiologici addominali possono variare dalla negatività nelle forme lievi a segni più eclatanti come ansa sentinella o, nei casi più gravi il Colon cut off sign (distensione gassosa del colon prossimale, con brusca interruzione del gas visibile a livello della flessura colica sinistra e opacamento del tratto discendente. Di solito si presenta nelle forme più severe di malattia).
Circa 1/3 dei pz presenta anomalie visibili al radiogramma diretto del torace come:

1. 1. Elevazione dell'emjidiaframma.
   2. Versamento pleurico.
   3. Atelettasia delle basi.
   4. Infiltrati polmonari.
   5. Edema polmonare suggestivo per ARDS.

Ecografia dell'addome

Esame fondamentale da fare, può essere non risolutivo a seguito del meteorismo intestinale spesso presente in queste condizioni (25-35%). Fondamentale l'impiego di Power e Color Doppler nello studio del fegato per differenziare le strutture vascolari dai dotti biliari alla ricerca di ostruzione di quest'ultimi. Reperti ecografici:

1. 1. Pancreas ingrandito e con ecogenicità ridotta. L'ingrandimento viene considerato tale se il corpo supera i 2.4 cm di diametro.
   2. Calcoli biliari in colecisti: una delle cause principali di Pancreatite acuta.
   3. Raccolta fluida peripancreatica: nel contesto di una Pancreatite necrotizzante possono essere presenti segni di organizzazione della raccolta come sepimentazioni.
   4. Raccolta peritoneale
   5. Dilatazione dei principali vasi addominali
   6. Complicanze quali trombosi dei vasi del circolo splancnico.

Tomografia computerizzata dell'Addome con MdC

Il timing ottimale con cui effettuare una TC Addome con MdC è dopo almeno 72-96h dall'insorgenza dei sintomi, permettendo ad eventuali complicanze locali di comparire.

Protocollo:

collimazione sottile e fette di 5mm di spessore con somministrazione di 100-150 ml di MdC ad una velocità di 3 ml/s durante la fase pancreatica (a 35-50") e/o portale (50-70").

Principali indicazioni

1. 1. Diagnosi incerta sulla base dei dati clinico-laboratoristici (Criteri di Atlanta)
   2. Confermare la severità stabilita sulla base dei predittori clinici.
   3. Assenza di miglioramento dopo trattamento conservativo a 48-72h dall'ammissione in PS.
   4. Deterioramento delle condizioni del paziente

Quando fare una TC "precoce" (<72-96h):

1. 1. Lipasi ed Amiliasi con valori equivoc
   2. Deterioramento rapido delle condizioni cliniche del paziente incluse: Rapida riduzione di emoglobina ed ematocrito, Tachicardia, Ipotensione, Rapida salita della febbre e Leucocitosi
   3. Escludere altre patologie come Perforazione intraddominale gastroenterica o Ischemia intestinale

Riscontri radiologici

Tipicamente possiamo vedere:

1. 1. Ingrandimento del pancreas
   2. Cambiamenti di radiopacità dovuti all'edema
   3. Margini pancreatici indistinti a causa dell'infiammazione
   4. Infarcimento del grasso retroperitoneale

Reperti specifici nelle pancreatiti:

1. 1. Pancreatiti moderato-severe: incremento della captazione dopo MdC dovuto all'aumento del flusso vascolare e all'alterazione della permeabilità.
   2. Pancreatiti severe viceversa la distruzione della microcircolazione determina riduzione della captazione del MdC.
   3. Necrosi liquefativa del parenchima: mancanza di enhancement parenchimale e delle ghiandole (idealmente dopo almeno 1 settimana dall'esordio dei sintomi per differenziarlo dalla mancata presa di contrasto secondaria all'edema)
   4. Necrosi infetta: presenza di gas all'interno del parenchima o delle raccolte fluide peri-pancreatiche.
   5. Formazione ascessuale: raccolta fluida circoscritta, priva o con minima componente necrotica.
   6. Emorragia: raccolta radiopaca nel retroperitoneo o nei tessuti peripancreatici.
   7. Calcificazione: possono essere indicative di un quadro di pancreatite cronica.

Indice di severità TC modificato

Permette la suddivisione radiologica delle pancreatiti in lieve (2 pt), moderata-severa (4-6 pt) e severa (8-10 pt).

• • • Infiammazione pancreatica:
      • 0: pancreas normale
      • 2: anomalie pancreatiche intrinseche con o senza alterazioni infiammatorie del grasso peripancreatico
      • 4: raccolta di liquido pancreatico o peripancreatico o necrosi del grasso peripancreatico
    • Necrosi pancreatica:
      • 0: nessuna
      • 2: <30%
      • 4: >30%
    • Complicanze extrapancreatiche:
      • 2: uno o più tra versamento pleurico, ascite, complicanze vascolari, complicanze parenchimali e/o coinvolgimento gastrointestinale.

Follow-up

E' indicato solo in caso di: pazienti con pancretiti moderato-severe o severe, segni di sepsi o deterioramento clinico a 72h dall'esordio dei sintomi. Normalmente è sufficiente eseguire una fase portale.

Risonanza Magnetica

Non è indicata in urgenza, ma può avere indicazione come discrimine all'esecuzione di una ERCP in fase precoce, la quale comunque ha indicazioni molto limitate.

Nelle sequenze pesate in T1 con soppressione del grasso può osservare un ingrossamento diffuso o focale della ghiandola pancreatica e i margini del pancreas possono essere sfocati. A causa dell'edema il pancreas può essere relativamente ipointenso rispetto al fegato nelle sequenze T1 e iperintenso nelle sequenze T2 pesate.

La RM ha come vantaggio una maggiore sensibilità nell'individuare più precocemente i segni della pancreatite acuta con anche una migliore caratterizzazione del pancreas e delle vie biliari.

La Colangio-RM con Secretina (s-MRCP) è effettuata con una serie di scansioni aggiuntive alla normale Colangio-RM. Si effettuano scnasioni T2 pesate a lastra spessa (chiedere cosa possa significare) ripetute ogni 30" e fino a 10 minuti dopo somministrazione di secretina. Questa induce una dilatazione temporanea del dotto pancreatico di circa 1-2 mm, arrivando quindi ad un massimo di 5 mm (v.n. 3mm) senza la presenza d'irregolarità nel calibro del dotto: la persistenza di questa dilatazione oltre i 10 minuti è significativa per la presenza di un ostruzione ampullare, ponendo indicazione per la possibile esecuzione di una sfinterotomia.
Non costituisce esame di elezione in natura dei costi e delle tempistiche di difficile gestione in caso di pz critico.

Eco-endoscopia

Di difficile esecuzione, arriva ad avere un rendimento diagnostico del 32-88% nell'individuare sia lo sludge biliare che i segni di pancreatiti croniche. E' superiore alla Colangio-RM in caso di calcoli biliari <5 mm.

Questi due ultimi esami sono particolarmente specialistici e andrebbero presi in considerazione soprattutto come discrimine all'esecuzione o meno di ERCP in casi dubbi.

Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP)

Dovrebbe essere eseguita precocemente (<24 h) nei casi di: Pancreatiti da calcoli biliari o colangite, Ostruzione del dotto biliare comune, Dilatazione della via biliare comune, o Innalzamento degli enzimi epatici in assenza di colangite.

Complicanze

Suddivise in Locali e Sistemiche

Locali

1. Raccolta peripancreatica acuta: si sviluppano nella fase precoce soprattutto nelle pancreatiti edematose interstiziali. Non hanno pareti ben definite, rimangono asintomatiche, si risolvono entro una settimana (7-10 giorni).
2. Pseudocisti pancreatica: tipica della fase tardiva, si sviluppa dopo almeno 4 settimane. Raccolta capsulata di fluido, solitamente extrapancreatica, con una parete infiammatoria ben definita e visibile chiaramente dopo somministrazione di MdC, priva o con minima componente necrotica.
3. Raccolta necrotica acuta (ANC): contengono un contenuto variabile di fluido ma sono prive di pareti ben definite.
4. Necrosi intramuraria (WON): raccolta capsulata e organizzata di necrosi pancreatica e/o peri-pancreatica che sviluppa pareti ben definite.Sia la ANC che la WON possono successivamente complicarsi in:
   1. Necrosi infetta: prima causa di morbidità e mortalità. Fino a 1/3 dei pz con Pancreatite necrotica sviluppa questa complicanza generalmente dopo 10 giorni. Dovrebbe essere sospettata in pazienti con pancreatite necrotica e ma che manifestano segni di deterioramento clinico (instabilità clinica o sepsi, leucocitosi, febbre) o non miglioramento delle condizioni cliniche dopo 7-10 giorni di ospedalizzazione. Segni clinici e Radiologici (presenza di gas nella raccolta necrotica) pongono indicazione ad iniziare la terapia antibiotica senza necessità di raccogliere campioni o esami colturali. Qualora non ci sia risposta si procede a Necrosectomia
   2.  Necrosi sterile
5. Trombosi del circolo splancninco: 1-24% dei pz la sviluppa, i distretti colpiti sono la vena splenica, portale e/o mesenterica superiore).
6. Pseudoaneurisma: complicanza rara, va sospettata in pz con sanguinamento intestinale non spiegabile, riduzione dell'ematocrito di natura non chiara o improvviso incremento della raccolta fluida.
7. Sindrome da ritardo nello svuotamento gastrico.
8. Sindrome compartimentale addominale: definita come una persistente pressione addominale >20 mmHg con un insufficienza d'organo di recente insorgenza.

Sistemiche

Comprendono disfunzioni d'organo e l'esacerbazione di comorbidità pregresse o sottostanti quali coronaropatie, BPCO o Epatopatie croniche.

1. Vascolari: Ipovolemia, Shock, Ascite pancreatica, Ipotensione.
2. Respiratorie: Ipossiemia, Versamento pleurico, ARDS.
3. Renali: dovute a insufficiente somministrazione di fluidi o sepsi.
4. Epatiche
5. Metaboliche: Ipocalcemia, Ipomagnesiemia, Iperglicemia.
6. Intestinale: Infarto intestinale, Ileo paralitico, Necrosi del colon

E' stato rilevato un rischio incrementato (fino al 40% dei pz) di sviluppare pre-diabete o diabete già dopo il primo episodio di Pancreatite Acuta.

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