Infiltrazione ecoguidata di anca

ACCOGLIENZA PAZIENTE

• Far sdraiare il paziente supino con arto inferiore leggermente abdotto ed intraruotato.
  • In questo modo si riduce la pressione sulle strutture capsulari
• Spiegare al paziente la procedura in breve e raccogliere il consenso informato

SCELTA DEL FARMACO

Nella patologia degenerativa dell'anca solitamente

1. Si inizia con una prima infiltrazione di cortisonico (Kenacort - o altri cortisonico "non depo")
   • permette di ridurre l'infiammazione dell'articolazione i cui prodotti (proteasi) degraderebbero velocemente l'acido ialuronico riducendone l'efficacia
2. Dopo una settimana (o comunque un periodo breve dopo la somministrazione di cortisonico) si continua con una infiltrazione di acido ialuronico
3. Nel soggetti giovani, che tollerano bene due infiltrazioni e presentano una capsula ben distendibile, si può decidere di procedere con una seconda infiltrazione di acido ialuronico dopo una settimana dalla prima infiltrazione

CORTISONICO -- 7die → ACIDO IALURONICO --7die⇢ ACIDO IALURONICO

Cortisonico

• Kenacort (40 mg/mL)
  • Maggiormente indicato per somministrazione intra-articolare
• Depomedrol (40 mg/mL)
  • Maggiormente indicato per somministrazione extra-articolare
    • intra-bursale

Acido Ialuronico

• Hyalubrix (30mg/2mL)
• Hyalubrix 60 (60mg/6mL)
• Hyalotend (20mg/2mL)
• Coxarthum (75mg/3mL)
• Sinovial 16 (16mg/2mL)
• Sinovial 32 (32mg/2mL)
• Sinovial One 50 (50mg/2,5mL)
• Sinovial HL (H-HA 16mg/1mL + L-HA 16mg/1mL)
• Sinovial 64 HL hybrid (H-HA 32mg/2mL + L-HA 32mg/2mL)
• Supartz (per la spalla) (25mg/2,5mL)
• Cingal (Ialuronato di sodio  Cross-linked 88mg/1mL + Triamcinolone 16mg/1mL)
  • mai usato, troppo caro

Nella patologia infiammatoria dell'anca

• Si effettua un ciclo composto da due infiltrazioni di cortisonico
• La seconda infiltrazione di cortisonico si esegue a distanza di 1 settimana dalla prima
• Qualora si ripresentassero i sintomi di può decidere di ripetere il ciclo a distanza di 3-6 mesi

CORTISONICO -- 7die → CORTISONICO

CONTROINDICAZIONI

• Nei 6 mesi antecedenti un intervento di protesizzatine d'anca non si eseguono infiltrazioni di cortisonico
  • Il cortisonico articolare ritarda i processi di cicatrizzazione post-chirurgici e compromettono il risultato della chirurgia

MATERIALE

• telo allievo
• telo con buco
• garze sterili
• gel sterile
• ago chiba 21G x 120mm
  • Nell'adulto solitamente si utilizza un ago di calibro 21G e 9mm di lunghezza
• guanti sterili
• guanti sterili per sonda
• ChloraPrep
• Pennarello marker
• Cortisonico
  • Kenacort (40 mg/mL)
  • Depomedrol (40 mg/mL)
    

    Nelle articolazioni sono maggiormente indicati i prodotti non “depo” perché i depo tendono a precipitare e formare cristalli.

• Acido Ialuronico
  • Coxarthum (Sodio Ialuronato 75mg/3mL)

La procedura può essere avvalendosi o meno dell'anestesia locale. In considerazione della non dolorosità delle strutture attraversate lungo il tragitto si preferisce procedere direttamente con l'infiltrazione.

ESECUZIONE DELLA PROCEDURA

Per la procedura è utile essere in due; l’operatore lavora in sterilità e l’assistente regola l’ecografo e aiuta con il materiale.

Per una più agevole esecuzione della procedura è preferibile che il paziente sia quanto più steso possibile in clinostatismo. Nel caso in cui la presenza di dolori cervicali o di difficoltà respiratorie impediscano un perfetto clinostatismo si mantiene il pazinete nella posizione più reclinata possibile tenendo conto che questo rendera più difficoltosa la procedura. Nel caso in cui si formi una piega cutanea l’assistente (messi i guanti sterili) può aiutare l’operatore tirando la pelle in modo da agevolare l’accesso dell’ago.

• Stendere il telo sterile su allievo
• Disporre il materiale in sterilità sul telo
• Eseguire valutazione ecografica per definire il target
• Il target è rappresentato dal'incavo anteriore al passaggio dalla testa del femore al collo femorale
  • Valutare sempre la posizione dell'asse vascolare rispetto al percorso che si decide di seguire con l'ago.
    • L'arteria e la vena femorali solitamente dovrebbero trovarsi medialmente rispetto al punto di accesso con l'ago
• Segnare punto di accesso con con pennarello marker
  • Il repere anatomico può essere preso tracciando una linea retta sul piano su cui è posizionato l’ecografo a partire dalla terminazione della sonda in modo da sapere dove riposizionare la sonda e con quale orinetamento.
  • In alternativa si possono segnare tre punti a creare due linee perpendicolari tra di loro il cui incrocio indicherà il punto di accesso.
    • Con questa tecnica non si rischia di trascinare l'inchiostro del pennarello marker nel sottocute
• Disinfettare la cute (Neoxinal alcolico)

DA QUI PROCEDERE IN STERILITÀ

• Mettere guanti sterili
• Se si utilizza il cortisonico:
  • aspirare il cortisonico con siringa sterile
  • l’assistente tiene la provetta (vial) non sterile mentre l’operato aspira il contenuto in sterilità
• L’acido ialuronico viene fornito in siringhe pre-riempite sterili
• Posizionare telo forato sterile
• Disinfettare accuratamente con il ChloraPrep seguendo un andamento circolare dal centro verso i bordi del telo.
• Posizionare la sonda ecografica (lineare L3-11) in guanto sterile con del gel all’interno del guanto
  • l’operatore tiene il guanto sterile mentre l’assitente versa prima il gel ecografico all’interno del guanto e poi vi cala la sonda
  • avvolgere le dita del guanto attorno alla sonda
  • fare attenzione a non toccare con i guanti sterili il filo della sonda non sterile
• Prima di bucare controllare la posizione dell’asse vascolare femorale, valutare che non sia collochi prossimalmente al decorso
• Prendere l’ago Chiba (21G x 120mm) e chiedere all’assistente di rimuovere il copriago
• Eseguire l’accesso con l’ago di chiba dal lato opposto al marker luminoso della sonda
  • l'accesso avviene tipicamene mantenendo un'angolazione caudo-craniale
• Raggiungere con l’apice dell’ago lo spazio interno della capsula articolare coxofemorale
  • eseguire un accesso deciso attraverso la cute del paziente per ridurre il fastidio
  • avvertire il paziente che potrebbe sentire pizzicare al passaggio attraverso (la fascia tendinea?)
  • una volta arrivati è possibile percepire la resistenza della testa del femore al contatto con l’ago
  • durante l’accesso è necessario visualizzare sempre sia il target che la punta dell’ago
• Appoggiare da parte la sonda (sul campo sterile) per avere entrambe le mani libere
• Ritrarre il pungente
  • dopo aver rimosso il pungente inserire nell’ago la siringa contenente il farmaco ( cortisonico | acido ialuronico )
• Iniettare il farmaco
  • durante l’iniezione si vedrà il farmaco distribuirsi lungo la cavità articolare e la capsula articolare gonfiarsi a conferma del posizionamento intra-articolare
  • il cortisonico è molto fluido; non oppone resistenza all’iniezione
  • l’acido ialuronico ha elevata densità; è normale che risulti difficile da iniettare e si percepisca resistenza
• Dopo aver completato l’iniezione, estrarre l’ago
• Tenere premuto sul punto di accesso con garza bagnata di disinfettante
• Pulire il gel
• Mettere un cerotto (Cosmopor E: 7,2 cm x 5 cm)

Non si somministra acido ialuronico su di una articolarizone molto infiammata, la flogosi degragerebbe velocemente l’acido ialuronico inattivandolo. In questi casi si sfiamma prima con del cortisonico. Nel caso si vada a infiltrare acido ialuronico in una articolazione infiammata l distensione della capsula crea un forte dolore ed è possibile che il paziente provi un dolore durante e subito dopo la procedura.

Nel caso di previsione di intervento chirurgico di protesizzazione d’anca non si può somministrare cortisnici infitrativi nei 6 mesi precedenti. In questo caso si può decidere di sommnistrare solo acido ialuronico anche se verrà presto degradato.

REFERTAZIONE

Storico → Infiltrazioni

Referto prefatto – Acido Ialuronico

Con guida ecotomografica, mediante ago Chiba 21G, è stata eseguita l’infiltrazione di sodio ialuronato 75mg/3ml (Coxarthrum) nell’articolazione coxo-femorale di destra. Il controllo ecografico post-procedurale non ha dimostrato complicanze maggiori immediate.

Sotto guida ecografica, mediante ago Chiba 21 G è stata effettuata infiltrazione di acido ialuronico ad alto peso molcolare nel’articolazione coxofemorale sinistra. Al termine della procedura non si rilevano complicanze ecografiche precoci.

Referto prefatto – Cortisonico + Appuntamento

Sotto guida ecografica, mediante ago Chiba 21G è stata effetuata infiltrazione di (2mL) di cortisonico (Kenacort) nell’articolazione coxo femorale sinistra. Al termine della procedura non si rilevano complicanze ecografiche precoci. Si programma rivalutazione ecografica per il giorno ___ ore _____.

Referto prefatto

Con guida ecotomografica è stata eseguita l’infiltrazione di cortisonico nell’articolazione coxo-femorale di destra. Il controllo ecografico post-procedurale non ha dimostrato complicanze maggiori immediate. Si programma infiltrazione di acido ialuronico per il giorno ___ alle ore _____.

Solitamente si fissa un secondo appuntamneto a 1 settimana se poco infiammato o 2/3 settimane se molto infiammato.

Referto prefatto

INF. ECOGUIDATA ANCA Sotto guida ecografica, mediante ago Chiba 21 G è stata effettuata infiltrazione di 2 ml di triamcinolone acetonide a livello dell’articolazione coxofemorale sinistra. Al termine della procedura non si rilevano complicanze ecografiche precoci. Si programma seconda seduta per il giorno ___ ore ___. Si rilane a disposizione.

BIBLIOGRAFIA

• US-guided injection of joints