Interventistica senologica

Appunti

Necessità di capire prima dell’intervento chirurgico la natura di una lesione
- e allo stesso nella diagnostica moderna non è più possibile aspettare l’intervento chirurgico per sapere se una lesione sia benigna o maligna
  - la caratterizzazione microistologica di un nodo mammario permette di avere una diagnosi molto vicina a quella istologica definitiva
  - Inoltre, la caratterizzazione pre-intervento, permette di impostare un tipo di trattamento più idoneo
    - lobulare vs duttale
    - in situ vs infiltrante
      - una diagnosi di in situ, a meno che nei casi di mastectomia,
        
        non richiede la biopsia del linfonodo sentinella

Sul tessuto biopsiato vengono cercati:
- l’assetto recettoriale estrogeni e progesterone (ER, PR)
- HER-2 } suscettibilità a terapie come il trastuzumab
- l’indice di proliferazione (Ki-67)
Se imaging sospetto → biopsia su linfonodo ascellare
La guida radiologica si usa ogni volta che non ho un corrispettivo come nel caso delle calcificazioni, sia in stereotassi che in tomosintesi;
la guida RM è molto meno diffusa, almeno in Italia, e si usa qualora, anche a ritroso, i reperti RM non trovano sicura corrispondenza nelle immagini di I livello
- 2nd look ecografico o mammografia con mdc

FNAC

Prelievo mediante pressione negativa
- risalita delle cellule fino al conetto per aspirazione, una volta che l’ago è centrato nella lesione
- basso costo
- richiede manualità perché l’ago è piccolo
- vengono prelevate solo cellule e non una struttura
- vantaggi
  - velocità
    - spesso analisi estemporanea
- svantaggi
  - non posso definire istotipo né infiltrazione
Importante la concordanza tra il pensiero del radiologo (BI-RADS) ed il ritrovamento dell’anatomopatologo
- se BI-RADS 5 ma C2
  - pensare di avere sbagliato il target
  - o avere dato poco materiale

TRU-CUT (CORE BIOPSY)

Non ho singole cellule ma ho una struttura
- un frustolo con cui fare diagnosi micro-istologica
- tempo fa trovava indicazione quando citologico dubbio
  - ormai esame di preferenza
- aghi tra 18 e 14 G, di tipo automatico o semi-automatico
  - con il SEMI-AUTOMATICO avanzo l’ago senza tranciare
    - in modo da portare la lesione all’interno della camera bioptica sapendo sempre dov’è la punta
  - NELL’AUTOMATICO l’avanzamento è simultaneo al prelievo
    - va avanti la camera bioptica insieme al tagliente, senza sapere dov’è la punta dell’ago rispetto al tagliente
  - l’apertura della camera è importante (22 mm)
    - dispositivi che possono fissarla a 10mm oppure 15mm
ogni campione prevede che scatti e mi ricentri
- l’ideale per un patologo sarebbero 3-5 frustoli
- possibilità che ci sia un sanguiamento
anestesia locale con lidocaina
nella mammella, soprattutto quelle dense e nelle lesioni benigne
- se uso un ago semi-automatico
  - c’è la possibilità che la lesione si sposti mentre spingo avanti la camera
- mentre nell’ago automatico questa possibilità è molto meno frequente perché il tagliente viene portato subito avanti con la camera
- stare sempre più paralleli possibili alla parete toracica per evitare il rischio di PNX

B1: tessuto normale inconcluso
- non corrisponde a quanto descritto dal radiologo
B3: non è come C3 (atipie ma non so cosa sono)
- sono lesioni che rappresentano un rischio di poter trovare li vicino una lesione tumorale
  - magari non inclusa dalla biopsia
  - categoria di rischio differente di poter sviluppare k mammario
B5c: c’è una microinvasione
- impossibilità di dire con certezza se la lesione è infiltrante o meno
B5d quando la lesione è maligna ma non di origine mammaria

Traumatismo in forse perché più teorico che pratico per i vantaggi che porta
Il campione deve essere preparato
- non lettura immediata
Guida stereotassica
- Lo stesso dispositivo può essere impiegato anche con guida stereotassica con ago posizionato in un supporto apposito e infilato sul target mediante coordinate
- La Paziente non è sdraiata (sistemi verticali)
- Nella STX sono sicuramente centrato
  - non posso vedere real-time la posizione dell’ago durante lo scatto
- Si seleziona un punto come target
  - la macchina imposta le coordinate in maniera automatica sui tre piani dello spazio in base alle caratteristiche dell’ago
- Il detettore funziona in modo che l’immagine sia sempre diagnostica se non sono centrato bene, in modo da centrarmi in maniera ottimale
L’approccio può essere con paziente
- seduta
- medio-laterale
- latero-mediale
- CC
- in base alla posizione della lesione in modo da fare meno strada possibile con l’ago
La sedia può diventare un lettino con decubito
- M-L
- L-M
- caudo-craniale
Esiste anche il tavolo prono con foro dove la mammella entra e si colloca sul detettore
AGOBIOPSIA VACUUM ASSISTITA (VAB)
- utilizza aghi grossi
  - 7-11 Gauge,
  - alcuni anche il 12 G sotto guida ecografica
- con un sistema che prevede l'aspirazione forzata
- andando a campionare anche più di 12 frustoli
  - rimanendo all’interno della lesione
    - con la camera bioptica che ruota di 360° in aspirazione forzata attirando tessuto nella camera stessa
      - tessuto che viene poi tagliato e aspirato
Il sistema di aspirazione forzata è utile perché da un lato
- porta via i residui di sangue e i detriti che si creano nel punto di prelievo
- fa si che dentro la camera bioptica ci sia sempre del tessuto evitando l’inconveniente del tru-cut
  - per cui, a volte, ripassando con l’ago in un tessuto che è già stato sollecitato
    - si ottenga poco tessuto e più sangue
Può essere eseguita con le stesse guide
- US
- stereotassi
- RM
Non è proposta a tutti perché di solito il tru-cut è più che sufficiente
- ma trova delle INDICAZIONI come
  - le PICCOLE MICROCALCIFICAZIONI che sono visibili solo con MX
    - piccole e difficilmente intercettabili con ago piccolo
  - può risolvere i DUBBI delle lesioni intermedie alla CORE BIOPSY
    - addirittura viene proposta l’escissione delle LESIONI B3 con VAB senza ricorrere alla chirurgia
Il MAMMOTOME usa aghi da 11G
- a differenza dei sistemi odierni
  - con esso il frustolo veniva rimosso ogni volta dall’operatore con la pinzetta
    - mentre adesso i sistemi sono maggiormente sofisticati
- frustoli venivano alloggiati nella parte posteriore come fosse una cartuccera
  - poi veniva tolta e veniva scattata la radiografia
L’ENCORE aspira i frustoli in una gabbietta, che vengono, poi, disposti in un secondo tempo
- Sono sistemi molto automatizzati, in cui noi decidiamo a computer dove e quanto prelevare, quanto aspirare
- se necessario iniettare la lidocaina nel sito di prelievo
- Da notare la punta lanceolata della camera per entrare senza fare un accesso nonostante il grosso calibro
- L’attuale sistema è questo che, in automatico, dispone i frustoli in una gabbia
  - ed effettua una radiografia
    - in modo da vedere subito se sono presenti le calcificazioni
GUIDA STEREOTASSICA
- Nella tomosintesi l’asse Z viene stabilito direttamente dalla macchina
  - in base a in quale della fetta la lesione risulta a fuoco
- Senza la tomosintesi si usavano principi di trigonometria risultanti dall’acquisizione
  - a 90° e a + e – 15°
    - c’era un sistema di centratura e in seguito alle acquisizioni la macchina calcolava in automatico la distanza dal detettore
      - Infine venivano fatte altre acquisizioni per controllare che l’ago fosse dentro la lesione
- Il setting viene sempre scelto accuratamente in modo da ottenere la posizione più comoda possibile per evitare movimenti all’esame
- scegliere il percorso più breve possibile per raggiungere la lesione, di solito un tragitto:
  - CC per i quadranti superiori
  - ML per interni
  - LM per esterni
GUIDA TOMOGRAFICA
- La centratura tomografica garantisce una riduzione della dose valutabile intorno al 30%
- Trova indicazione
  - quando lesione non visualizzabile adeguatamente con la MX o con l’US
- La macchina, in automatico, in base alla tipologia di ago che scelgo
  - centra la lesione
  - mi dice se ho spazio per far entrare l’ago
  - se la punta dell’ago andrebbe a finire in spazi pericolosi
- Al termine della procedura viene posizionato un marker di dove ho fatto il prelievo
  - se ho aspirato completamente la lesione
  - almeno risulta evidenziabile l’area precedentemente campionata
AGOBIOPSIA RM-GUIDATA
- Il problema principale è che è indicata
  - in lesioni non evidenziabili con altre metodiche
  - spesso visualizzabili unicamente dopo mdc
    - quindi bisogna tenere conto del timing
- La mammella viene posta in una bobina dedicata
  - con una griglia per tenerla ferma
    - su cui viene posizionato un fiducial che crea un artefatto
      - permette di orientare in maniera corretta la griglia ed il posizionamento dell’ago
- Dopo di che si inietta l’mdc
  - in modo da evidenziare il box corrispondente alla lesione (assi x e y)
  - si posiziona un altro box compartimentato in modo da scegliere la fenestratura più adatta all’inserimento dell’ago
- L’asse z viene calcolato o misurando la distanza dalla cute se acquisiamo in assiale oppure contando la fetta in cui la lesione appare se acquisiamo in sagittale
- E’ una procedura che impegna la macchina 40-45 minuti circa
  - per l’inserimento del trocar compatibile con RM
    - l’acquisizione di controllo
      - una volta che siamo sicuri del posizionamento, si inserisce l’ago effettivo
        
        facendo uscire il lettino, e si campiona, sempre con sistema VAB
        
        per essere più confidenti
- Dopo di che si posiziona il marker e si fa un’acquisizione di controllo
  - I MARKER rilasciati sono visibili praticamente con tutte le metodiche
    - creano artefatti in RM
    - sono radiopachi
    - ecovisibili
    - in modo che siamo sicuri che il chirurgo abbia escisso tutto il tessuto necessario
REPERAGE PRE-OPERATORIO
- La chirurgia mammaria è votata alla salvaguardia di quanto più tessuto mammario possibile
  - diagnosi più fini possibili
    - in modo da evidenziare noduli non palpabili
      - che, però, il chirurgo deve trovare in qualche modo
        
        la strategia più utilizzato è il posizionamento di un repere metallico costituito da un ago ad uncino collegato alla superficie da un sottile filo radiopaco
        
        verrà poi seguito dal chirurgo, dopo aver verificato che non si sia mosso
        
        Il reperage in carbone
        
        prevede l’inserimento dell’ago tramite il quale si colora la regione del nodulo con una soluzione di carbone vegetale e fisiologica
        
        colorando anche una traccia fino al sottocute in modo che il chirurgo porta via tutto quello che vede di nero
        
        Può essere messo anche 4-6 mesi prima
        
        non come il repere metallico che deve essere messo la mattina dell’esame
        
        La ROLL (Radioguided Occult Lesion Localization)
        
        maggiormente avanzata ma più costosa,
        
        prevede l’iniezione un tracciante radioattivo che viene poi evidenziato dal chirurgo con una γ-camera
        
        un percorso particolare coinvolgente la medicina nucleare
        
        Ancora più avanzato è il seeding radioattivo
        
        piccoli semini che possono essere inseriti tempo prima
        
        ricercabili poi dal chirurgo di nuovo con γ-PET
        
        il Magseed e il Localizer sono sistemi avanzati a radiofrequenze
        
        molto più costosi
In corso di intervento chirurgico indispensabile la verifica radiologia
- non viene fatto un esame estemporaneo
  - ma viene effettuata una radiografia o in sala operatoria o radiografica
    - confrontando il pezzo con le immagini mammografiche in modo che il radiologo possa dire se la lesione è stata presa o meno
      - e, se confidente, qual è il margine,
        
        in modo che eventualmente il chirurgo vada ad allargarlo
PROCEDURE PERCUTANEE
- Inizialmente non hanno riscontrato molto successo
  - poiché nel momento in cui la chirurgia è controindicata per le comorbilità
    - l’oncologo preferiva impostare l’ormonoterapia (se K sensibile)
      - l’ormonoterapia prolungata, però, espone le Pazienti anziane, a complicanze come l’osteoporosi
- Breast lesion excision system (BLES)
- Radiofrequenze (RF)
- Crioablazione
- High intensity focused ultrasound (HIFU)
- stando attenti alla vicinanza della lesione con la cute o la fascia e che abbia una dimensione accettabile a questi trattamenti;
- al momento rimangono alternative in casi selezionati
MICROCALCIFICAZIONI
- derivano dal deposito di ossalato di calcio e fosfato di calcio nel tessuto mammario
- se le troviamo lungo le pareti dei vasi non le tocchiamo
  - ma constatiamo il rischio cardiovascolare della Paziente
- se sono disposte lungo il dotto o hanno determinate caratteristiche
  - dobbiamo verificare se sono benigne o maligne
- Sono un punto cruciale nella senologia
  - possono essere tutto e nulla
    - se non diagnosticate da segno che erano di lesione in situ possiamo trovare
      - una lesione infiltrante
      - oppure la lesione può rimanere in situ ma aumentare di estensione
        
        andando a cambiare la gestione della Paziente
- L’OSSALATO DI CALCIO si associa più spesso a BENIGNITÀ
  - si trova nelle MODIFICAZIONI FIBROCISTICHE
    - anche se possono associarsi anche a lesioni maligne
- Il FOSFATO DI CALCIO molto più spesso si trova nelle LESIONI MALIGNE
  - Il radiologo deve valutare
    - morfologia
    - distribuzione
    - quantità
  - sui piccoli gruppi non è facile fare distinzione
    - sarà necessario proseguire con campionamento
- la CITOLOGIA non è oggigiorno neanche proponibile
- il TRU-CUT ha forti limitazioni dal momento in cui si tratta di aree piccole con ago che entra ed esce
  - solo con la core biopsy rischio di sottostimare le lesioni con calcificazioni del 17-32%
    - e con il tessuto che può sanguinare o mobilizzarsi con il movimento dell’ago
      - spesso richiedono guida mammografica o stereotassica
        
        in quanto evidenziabili solo con questa metodica
        
        1 su 3 casi possono essere inadeguati o portare ad un campionamento insufficiente per una diagnosi corretta,
- VAB permette una maggior qualità dei frustoli
  - comporta un maggior lavoro per l’anatomopatologo
    - con tempi di refertazione più lunghi
  - centratura in tomosintesi può essere utile per centrare il target in maniera più corretta:
    - capitava che nelle calcificazioni più sparse
      - con la stereotassi uno non centrasse il target in maniera corretta sulle due proiezioni
    - si può usare la vab anche con guida us e in questo caso è fondamentale fare la radiografia del prelievo per essere sicuri
    - Con la VAB il rischio di sottostima si riduce molto (11% circa)
    - Le complicazioni (dolore e sanguinamento) da letteratura sono più frequenti (3% circa vs 0.4%)
      - comunque i vantaggi sono maggiori perché posso non essere diagnostico e ripetere il campionamento

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