La radiologia interventistica nei sanguinamenti gastrointestinali

Definizione

• 375.000 pazienti trattati/anno in US
  • 80% dei sanguinamenti gastrointestinali superiori
  • 20% dei sanguinamenti gastrointestinali inferiori
• 25% Mortalità epoca pre-trattamenti endoscopici/endovascolari
• 5% Mortalità dopo l'introduzione dei trattamenti endoscopici/endovascolari

Emoraggia gastrointestinale superiore

• Emorragia nel territorio vascolare del tripode celiaco
  • sanguinamento prossimale rispetto al legamento del Treitz

Emoraggia gastrointestinale inferiore

• Emorragia nel territorio vascolare dell'arteria mesenterica superiore o inferiore
  • sanguinamento distale rispetto al legamento del Treitz

Epidemiologia ed eziologia

Emoraggia gastrointestinale superiore

Il 70% dei sanguinamenti gastrointestinali del tratto superiore è dovuto a ulcera duodenale o gastrica o malattia erosiva.

1. Ulcera duodenale (34%)
2. Ulcera gastrica (21%)
3. Gastrite/Duodenite erosiva (17%)
4. Non diagnosticata (12%)
5. Sindrome di Mallory-Weiss (6%)
6. Cancro (4%)
7. Altre cause (6%)

Emoraggia gastrointestinale inferiore

• Diverticolite (28%)
• Malattia erosiva (17%)
• Angiodisplasia (15%)
• Ischemia/infezione (14%)
• Cancro (13%)
• Altro (8%)
• Non diagnosticata (5%)

Materiali

Sala angiografica

Kit angiografico base

Sheath da 5 Ch

Cateteri: Pigtail 60 cm, Cobra II (utilizzato per accedere all'aorta addominale e ai vasi e alle iliache interne), RDC (utilizzato per arterie renali), Filo guida, SOS per cateterizzazione selettiva, Microcatetere 3 Ch per cateterizzazione ultraselettiva

[Kessel, David, e Iain Robertson. Interventional Radiology: A Survival Guide. Fourth edition. Edinburgh: Elsevier, 2017. pp280-]

Tecnologie e Tecniche

Road Map/Fluoroscopic Fade: variante della sottrazione digitale in cui un'immagine al picco di opacizzazione viene utilizzata come maschera per le successive immagini di sottrazione. In questo modo permane visibile una "traccia" dei vasi. Esistono due "varianti" quella senza e con sottrazione fluoroscopica, quest'ultima  prevede un'iniezione di MdC per opacizzare i vasi e la successiva interruzione della fluoroscopia. Tramite un'elaborazione software alla scansione successiva il catetere e il filo guida compariranno sovrapposti all'immagine sottratta dei vasi sanguigni.

Per la cateterizzazione dell'Arteria mesenterica superiore è indicato l'impiego di un catetere selettivo a più fori laterali (flusso di 6 mL/s) al posto del Pigtail comunemente impiegato per le procedure riguardanti l'Aorta.

Tecnica Sandwitch: impiegata soprattutto nel tratto GI superiore, caratterizzato da molteplici circoli collaterali, consiste nella chiusura del vaso sia a monte che a valle del tratto lesionato, onde evitare la ripresa di sanguinamenti (seppur di minor intensità) dovuti a flussi collaterali che risalgono in maniera retrograda il vaso lesionato chiuso solo a monte.

Importante una conoscenza attenta dell'anatomia della zona trattata per evitare sanguinamenti retrogradi da circoli anastotici.

[Kessel, David, e Iain Robertson. Interventional Radiology: A Survival Guide. Fourth edition. Edinburgh: Elsevier, 2017. pp75, 130-133]

Agenti embolizzanti

Embolizzazione prossimale

L'embolizzazione all'interno o intorno a piccole arterie o venule è usata per interrompere il flusso attraverso un vaso quando i vasi collaterali non compromettono il risultato:

• pseudoaneurismi
• stravaso traumatico

Embolizzazione distale

L'embolizzazione distale a livello arteriolare o capillare è necessaria per distruggere il tessuto o interrompere il flusso attraverso un vaso quando nuovi vasi collaterali potrebbero portare a una recidiva del sanguinamento:

• tumori
• emorragie dell'arteria bronchiale
• MAV

Permanenti

L'occlusione permanente è generalmente richiesta per le malattie progressive (ad esempio, tumori, processi infiammatori).

• Coils
  • Il più comune agente embolizzatore utilizzato nei sanguinamenti gastrointestinali
    • Permettono una occlusione permanente del vaso
  • Molteplici dimensioni, forme, materiali
    • da 1-2 mm in forma lineare a 20 mm in forma arrotolata
    • Coil lisci oppure ricoperti con gel espasivo o con fibre promuoventi la coagulazione
    • Tipicamente in platino
  • Introdotti tramite catetere da 5F (0.035"-0.038").
  • La dimensione del coil necessaria a garantirne la stabilità per l'embolizzazione di un vaso arterioso deve sovrastimare il vaso del 20% mentre per un vaso venoso deve sovrastimare il vaso del 50%
    • Una sovrastima delle dimensioni del coil necessario può non permetterne il completo arrotolamento lasciando il capo terminale esternamente al vaso
    • Un'eccessiva sottostima delle dimensioni del coil ne può portare la migrazione a valle
      • E' possibile recuperare un coil perso attraverso u microsnare
        • considerare di non procedere al recupero nel caso di vasi di piccole dimensioni (branche dell'arteria epatica)
  • Nei vasi non terminali è necessario embolizzare anche il versante venoso per evitare un risanguinamento da flusso retrogrado
  • Talvolta falliscono nell'embolizzare il vaso, soprattuo nei pazienti con INR elevato

• Pushable Coils
  • spinti con filo guida o iniettati con una siringa
  • non immediatamente rimovibili
  • da utilizzare esclusivamente in vasi terminali dove il coil non può essere dislocato dal flusso sanguigno
• Retractable Coils
  • possono essere parzialmente posizionati, dislocati e riposizionati
    • da preferire nei casi ad alto rischio di shunting o embolizzazione non a target
      • Fistola arterovenosa
      • Embolizzazione di vasi non terminali
      • Instabilità del punto di accesso o del catetere
• Tappi Amplatzer
  • I tappi vascolari Amplatzer sono dispositivi relativamente nuovi che sono estremamente utili per l'occlusione di vasi di grandi e medie dimensioni.
  • Esistono diverse forme sul mercato.
  • L'occlusore è precollegato a un filo e fatto passare attraverso un catetere o una guaina guida.
  • Si conforma al vaso bersaglio quando viene esposto ritirando il filo.

Temporanei

L'occlusione temporanea è appropriata per la maggior parte delle patologie autolimitate (ad esempio, lesioni traumatiche).

• Gelfoam
  • Siringa da 10cc con cubetti di gel embolizzante preformato mescolato a mezzo di contrasto
  • Indicato nel caso di sanguinamenti legati a condizioni temporanee
  • In combianzione con Coils nel caso di embolizzazione incompleta
  • Effetto rapido, richiede iniezione di piccole quantità di gelfoam
  • talvolta può provocare una embolizzazione permanente con lo sviluppo di una trombosi permanente del vaso
• Embolizzanti liquidi (colle)
  • N-butil-cianoacrilato (TRUFILL)
    • Colle mescolate con mdc (lipiodol) solidificano al contatto con materiale polare (sangue)
    • Rapporti lipidol-trufill 8:1 } polimerizzazione lenta (>4 sec) } piccoli vasi distali
    • Rapporti lipidol-trufill 1:1 } polimerizzazione molto rapida (<4 sec) }  vasi ad alto flusso / shunt arterovenosi
  • Onyx (co-polimero di etilene vinil alcool) 
    • Raramente indicato nel sanguinamento GI
    • Occlude il vaso non per adesione con la parete ma per occlusione del lume
    • Polimerizzazione periferica e centro fluido (lava-like)
    • Scintilla se esposto a elettrocauterizzazione monopolare
      • Controindicato nell'immienza di un possibile intervento chirurgico
  • Sodio tetradecil solfato 3% (SDS, Sotradecol)
• Microparticelle
  • Particelle di diametro compreso tra 45-900 μm
  • Raramente indicato nel sanguinamento GI
    • maggior rischio di ischemia
  • da utlizzare solo in vasi terminali in assenza di possibili shunt ad alto flusso
• Stent coperti
  • Metodo non embolico per il trattamento di emorragie
  • Permette la pervietà del vaso trattato
  • Sovradimensionamento dello stent del 10-20% rispetto al vaso da trattare
  • Dispiegamento difficile nei vasi tortuosi
  • Applicazione nei sanguinamenti GI limitata ai grandi vasi (celiaci, epatici o splenici) in grado di accogliere lo stent
• Coagulo ematico autologo
  • Prelievo di sangue del paziente
  • Permetterne la coagulazione e successiva iniezione via catetere
  • Difficile da seguire nel posizionamento
  • Effetto temporaneo e può ricanalizzare in breve tempo
  • Rapido ed economico
    • Risparmio non significativo rispetto alle tecniche GelFoam che presentano il vantaggio di essere mescolate a mdc radiopaco
• Infusione di vasopressina
  • Raggiungere il vaso target con il catetere
  • Infusione di vasopressina a 0.2 U/min incrementabile fino a un massimo di 1-2U/min con infusioni continue fino a 24-48h
  • Metodo in disuso
    • Elevato rischio di complicanze ischemiche
    • Frequente ripresa di sanguinamento (fino a 50%)
• Spesso la combinazione di più agenti rappresenta l'opzione migliore
• L'esperienza dell'operatore è il principale determinante dell'esito indipendentemente dall'agente embolizzante utilizzato

Fase Pre-Procedurale

1. Valutazione dell'urgenza, delle indicazioni e delle controindicazioni alla procedura
2. Valutazione dell'imaging e dell'endoscopia
3. Se possibile, acquisizione del consenso informato spiegando al Paziente:
   • in cosa consiste la procedura
   • l'esistenza di possibili complicazioni post procedurali
   • la possibile necessità di dover ripetere la procedura nel caso di risanguinamento
4. Preparazione del paziente
   • Accesso venoso
   • Disponibilità di sacche per trasfusione
   • Stabilità emodinamica
   • Emocromo e indici di coagulazione
     • PLTs <50.000 → Trasfodere piastrine
     • INR >1.8 → Somministrare Plasma Fresco Congelato (FFP)
       • Gli antagonisti della Vit K richiedono tempi d'azione maggiori.
     • Un paziente scoagulato presenta una ovvia scarsa tendenza a coagulare in risposta alla terapia embolizzante con probabile infeccacia della procedura
5. Comunicazione con il Team
   • • Se si agisce in anestesia indicare all'Anestesita il piano di intervento, i rischi e l'outcome atteso
     • Tutti i componenti dell'equipe devono essere a conoscenza del piano di intervento
     • Essere preparati ad eseguire Rianimazione Cardio-Polmonare (RCP)
6. Sedazione del paziente
   • Sedazione moderata tramite impiego di Fentanyl/Midazolam
   • Sedazione profonda tramite impiego di Propofol
   • Anestesia generale preferibile in pazienti instabili
     • Elimina artefatti da movimento
7. Inibizione della peristalsi
   • Glucagone 1 mg xEV
     • Rallenta la peristalsi e minimizza gli artefatti da movimento
8. Agenti provocativi
   • Vasodilatatori } contrastano il vasospasmo migliorando l'accuratezza diagnostica dell'angiografia
     • Nitroglicerina
     • Calcio antagonisti
   • Attivatore del plasminogeno tissutale (t-PA), 2 mg tramite cateterismo selettivo
     • In alternativa possibile somministrare eparina
       • Priva di attività trombolitica, mino rischio di provocare emorragia
9. Vasocostrittori
   • Vasopressina } in infusione continua genera vasocostrizione generalizzata
     • Raramente impiegata
     • Genera importanti effetti collaterali } ischemia miocardica o intestinale

Indicazioni

• Evidenze cliniche di emorragia
  • Ipotensione (PAS <100 o bpm >100)
  • Tachicardia
  • Necessità di trasfusioni (4 o più unità di sangue in 24h)
  • Ematemesi
  • Melena
  • Emobilia
  • Pregressi interventi chirurgici
• Evidenze imaging di emorragia
  • Angio-TC
  • Studio con RBC radio-marcati
  • Ecografia
• Evidenza endoscopica

Vantaggi sulla chirurgia

• Non vengono lese strutture vitali per accedere al sito del sanguinamento
• Occlusione mirata del solo vaso sanguinante con minima perdita di tessuto
  • Con le attuali tecnologie è possibile una embolizzazione super-selettiva in ogni distretto corporeo
• Ridotto rischio operatorio

La decisione di eseguire l'embolizzazione è basata su diversi fattori qualie:

• rischi dell'embolizzazione
• la fattibilità e l'efficacia di procedure alternative
• l'esperienza dell'operatore

Controindicazioni

Controindicazioni Assolute

• Non esistono controindicazioni assolute, il rischio della procedura deve essere soppesato in relazione alla scelta di non intervenire e il rischio di decesso a seguito di emorragia.

Controindicazioni Relative

• Diatesi emorragica non correggibile
• Allergia al mezzo di contrasto
  • In setting di urgenza considerare di procedere in anestesia generale con protezione delle vie aeree
• Infezione attiva
  • In elezione avviare prima una terapia antibiotica per evitare la colonizzazione degli hardware impiantati (evienza rara)
  • In urgenza procedere indipendentemente
• Anatomia vascolare alterata da precedenti interventi chirurgici
• Insufficienza renale

Endoscopia

• Spesso l'endoscopia rappresenta la prima linea di intervento
  • Utile anche se l'operatore non riesce a interrompere l'emorragia
  • La localizzazione del vaso permette un'embolizzazione empirica efficace anche in assenza di evidenti stravasi di mezzo di contrasto negli angiogrammi
    • Evidenza endoscopica di ulcera duodenale permette un'embolizzazione empirica dell'arteria gastroduodenale
    • Evidenza endoscopica di sanguinamento del fondo gastrico permette un'embolizzazione empirica dell'arteria gastrica sinistra
• Endoscopia con videocapsula può essere utilizzata per guidare l'embolizzazione a livello dell'intestino tenue nel caso di endoscopia negativa

Procedura

Obiettivi della procedura

1. Visualizzazione angiografica dell'arteria mesenterica superiore e dei territori vascolarizzati dal tripode celiaco
2. Interruzione del sanguinamneto attivo

Accesso vascolare

• Accesso vascolare ecoguidato
  • Vasocostristrizione e ipovolemia possono rendere difficioltoso l'accesso
  • Evitare punture mulple in pazienti con alterazioni della coagulazione
• Tipicamente arteria femorale destra
• In alternativa accesso dal'arteria radiale destra
  • Necessari cateteri più lunghi

Angiografia Digitale a Sottrazione di Immagini (DSA)

1. Accesso all'arteria sito di emorragia
2. 1 mg xEV di glucagone
   • Inibisce la peristalsi e migliora l'imaging DSA (>4 frame/s)
3. Preferire l'uso di iniettori automatici per l'iniezione di mdc
   • Garantisce un riempimento omogeneo dei vasi terminali vasocostretti
4. Se l'emorragia non è visualizzabile:
   • Modificare angolo di irradiazione (acquisizioni oblique)
   • Aspettare 15 min nell'eventualità di un sanguinamento intermittente
   • Considerare l'uso di farmaci per angiogramma provocativo
   • Aortogramma richiede molto mdc di contrasto, eseguire solo in presenza di quesiti specifici
5. Valutare la realizzazione di una "Road Map/Fluoroscopic Fade" per agevolare la procedura

Intervento

1. Individuazione del sito di accesso (Arteria femorale comune dx) tramite palpazione manuale o ecoguidato.
2. Iniziale posizionamento del filo guida tramite Tecnica di Seldinger
   1. Puntura con agocanula della parete anteriore del vaso, verificare la fuoriuscita del sangue
   2. Introduzione di un filo guida J-shaped attraverso la canula.
   3. Rimozione dell'agocanula facendo pressione sul sito di accesso onde evitare retrazione del filo guida.
   4. Introduzione di uno Sheter sul filo guida all'interno dell'arteria.
   5. Introduzione di catetere (generalmente 5 Ch ma anche microcateteri da 3 Ch in caso di embolizzazioni superselettive)
3. Far procedere filo guida e catetere in maniera non consensuale verificando ogni tanto con un'iniezione di contrasto la presenza di flusso retrogrado alla vostra direzione. Qualora il filo guida s'incanali in una branca diversa retraete ed eventualmente ruotatelo.
4. Risalire fino alla diramazione aortica da cui iniziare la valutazione del sanguinamento:
   1. Per Sanguinamenti del tratto gastrointestinale superiore (UGIB): tronco celiaco ed in particolare Gastrica sinistra e Gastroduodenale.
   2. Per Sanguinamenti del tratto gastrointestinale (LGIB): Mesenterica superiore (particolarmente ileocolica o colica destra) per sanguinamenti digiuno/ileali e del colon prossimale e Mesenterica inferiore per sanguinamenti distali alla flessura splenica del colon.

      

      

5. Una volta cateterizzata la branca d'interesse iniziare studio angiografico per la visualizzazione specifica della sede di sanguinamento. Ottenere una selettività quanto più elevata possibile è fondamentale al fine di ridurre al minimo il rischio di complicanze ischemiche (NB: la vascolarizzazione del tratto GI inferiore è caratterizzata da molteplici rami terminali).
6. I reperti classicamente visibili possono essere:
   1. Sanguinamento attivo: extravasazione dell'MdC nel lume intestinale
   2. Spasmo: vasi che appaiono "troncati"
   3. Riempimento venoso precoce: segnale di Angiodisplasia
   4. Anomalie vasali: falsi aneurismi, circolazioni tumorali con aspetto caotico, collateralizzazione, incapsulamento...
7. Una volta individuato il sito di sanguinamento procedere al posizionamento del device per interrompere il sanguinamento, prendendo in considerazione il posizionamento di una coil per "tracciare" il sito di sanguinamento.

[Kessel, David, e Iain Robertson. Interventional Radiology: A Survival Guide. Fourth edition. Edinburgh: Elsevier, 2017. pp347-355]

Risultati e complicazioni

Con i sistemi di microcateteri disponibili, l'emboloterapia porta ad un successo terapeutico in oltre il 90% dei tentativi.

I rischi principali dell'embolizzazione transcatetere sono l'ischemia dei tessuti adiacenti e la non-trattamento.

L'ischemia può essere minimizzata con un attento posizionamento del materiale embolico.

La sindrome da post-embolizzazione è un evento frequente dopo l'embolizzazione.
I sintomi di solito iniziano immediatamente o entro 24 ore dall'embolizzazione e consistono in febbre, nausea e vomito e dolore localizzato.

Le cure di supporto sono di solito sufficienti e comprendono antipiretici, antiemetici e analgesia (che a volte richiede
che richiede un'anestesia controllata dal paziente).

Bibliografia

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