Posizionamento di un catetere di drenaggio delle vie urinarie di durata temporanea o permanente; talvolta è possibile posizionare uno stent delle vie urinarie.

La procedura normalmente richiede meno di un'ora.

Posizionamento di pielostomia

Indicazioni

• Ostruzioni delle vie urinarie
  • alleviare la pressione sui reni dovuta a un'ostruzione degli ureteri
• Rimozione dei calcoli dal rene
• Deviazione dell'urina lontano da fori o lacerazioni causati da calcoli, neoplasie o interventi chirurgici
  • Fistola vescicale (neoplastica), per evitare la perdita continua di urina, anche se rene sano e pelvi renale non ostruita
• Drenaggi verso l’esterno di urina infetta
  • drenare l'urina esternamente dal rene quando l'uretere presenta una lacerazione a seguito di un trauma

Controindicazioni

Preparazione

• Sospendere terapia anticoagulante o antiaggregante
• Digiuno dalla sera precedente
• Per la sostituzione di pielostomia si può soprassedere agli esami del sangue

Materiale

Esecuzione della procedura

1. Paziente prono
2. Disinfezione con Chloraprep
3. Campo sterile
4. Ecografia con sonda convex
5. Visualizzare bacinetto inferiore del rene target
6. Anestesia con lidocaina
7. Preparare siringa 10mL non luer riempita per i 2/3 con MdC organoiodato diluito con fisiologica
   • Mix di 2/3 MdC e 1/3 fisiologica
8. Preparare il set del "tre pezzi"
9. Pungere con ago di chiba fino a raggiungere il bacinetto renale inferiore
10. Montare la siringa con il MdC diluito e accertarsi di aspirare urina
    • non iniettare se non si è ottenuta una soddisfacente aspirazione di urina
    • non procedere se non si è certi di essere posizionati dentro il bacinetto
11. Reiniettare l'urina aspirata insieme al MdC diluito presente in siringa controllando in scopia di opacare il bacinetto renale e l'uretere
12. Inserire filo guida presente nel set controllando in scopia che sia con la punta nell'uretere
13. Rimuovere ago di chiba
14. Eseguire invito con bisturi
15. Dilatare con il dialatatore più piccolo del set montato su rigido metallico
16. Rimuovere il dilatatore e montare il dilatatore più grande del set
17. Dilatare con dilatatore grande montatto su dilatatore piccolo
18. Rimuovere dilatatore piccolo e rigido metalico insieme al filo guida mantenendo dilatatore grande in sede
19. Inserire filo guida rigido 0,035" amplatz con 8 cm di shaft tramite il dilatatore più largo
20. Rimuovere dilatatore
21. Posizionare lungo la guida il catetere da pielostomia montato su portante rigido
    • nel posizionamento di pielostomia si utilizza sempre il metallico rigido mentre nelle successive sostituzioni si utilizza il catetere pielostomico montato supporto morbido
22. Rimuovere filo guida
23. Arricciare il catetere da pielostomia
24. Retrarre il catetere facendo in modo che il riccio del catetere da pielostomia rimanga proiettivamente all'interno del bacinetto renale
25. Grafia finale che comprende accesso del catetere, catetere da pielostomia arricciato in bacinetto renale, via urinaria fino alla vescica compresa

Follow-up post-procedurale

• Dopo la procedura il paziente torna in reparto dove rimane sotto osservazione in regime di allettamento per alcune ore

Complicazioni

• Sanguinamento
  • più comunemente, per quanto non frequente, un sanguinamento di entità minore
  • raramente un sanguinamento significativo che potrebbe richiedere trasfusioni di sangue o un successivo intervento chirurgico
• Perdita di urina lungo il catetere nell'addome
• Ostruzione del catetere di drenaggio
• Infezione:
  • se l'urina ostruita è infettata già da prima della procedura potrebbe verificarsi una setticemia
  • gli antibiotici sono solitamente somministrati prima della procedura per prevenire questa complicanza

Referti prefatti

Con doppia guida ecografica e fluoroscopica si esegue pielografia discendente bilaterale che conferma il quadro di idroureteronefrosi ed ostruzioone degli ureteri in sede distale.
Si posizionano due pielostomie con estremo distale conformato a pi-tail lasciato a dimora a livello dei bacinetti.
Si aspira urina limpida.

Con doppia guida US ed RX e puntura del calice renale inferiore del rene destro si esegue pielografia discendente che evidenzia la presenza di ostruzione dell'uretere in sede prossimale con evidenza di grossolano difetto di riempimento riferibile a coagulo.
Si procede al posizionamento di catetere pielostomico di 8F di calibro e si aspira urina scura-ematica. Si eseguono multipli lavaggi con soluzione fisiologica anche fredda.
Dopo mutipli lavaggi l'urina assume aspetto a "lavatura di carni".
Si lascia in sede drenaggio pielostomico di 8F di calibro.

Sostituzione di pielostomia

1. Disinfezione con abbondante betadine
   • immergere l'apice esterno del catetere nel betadine
2. Campo sterile
3. Determinare il tipo di catetere da sostituire
   • French
   • Lunghezza
4. Aprire e preparare nuovo catetere
   • usare se possibile lo stesso modello del precedente
5. Pielografia diagnostica
   • controllare che il riccio del catetere sia in pelvi renale
   • iniettare con siringa luer-lock da 10 mL (2/3 mezzo di constrasto + 1/3 di soluzione fisiologica)
     • valutare pervietà dei fori del catetere da pielostomia
6. Iniettare lidocaina (5mL) attraverso il catetere da pielostomia da sostituire
7. Tagliare con bisturi estremità distale del catetere mantenendone un capo con garze sterili
   • si recide il filo che mantiene arrotolato il catetere da pielostomia permettendo la successiva fuoriuscita del catetere
8. Introdurre filo guida retto non idrofilico super-stiff (Amplatz retta 0,035", 180 cm, 7 cm)
   • Se il filo guida non esce dalla punta del catetere:
     • utilizzare filo guida idrofilico retto (Terumo retta 0.035", 150 cm)
       • fare molta attenzione a tenere il filo guida con una garza; c'è il forte rischio che la guida idrofilica si sfili dalla pelvi con conseguente perdita della via
       • aumenta i costi della procedura
     • se fallimento con filo guida idrofilico (Terumo) provare con filo guida più sottile e rigido V18
     • in alternativa si può incurvare la punta della guida Ampaltz e provare a farla uscire dal foro subito antecedente all'apice ostruito
       • spesso inefficace, inoltre se il filo del catetere da pielostomia è calcifico durante l'estrazione taglia il parenchima renale e l'estrazione può risultare più dolorosa per il paziente e aumenta il rischio di sanguinamento dal parenchima renale
     • in alternativa usare spaccavalvola per far passare il filo guida Terumo affianco al catetere da pielostomia (non dentro il lume)
     • in alternativa è possibile utilizzare un peel-away:
       • forare apice distale del catetere da pielostomia e far passare un filo per aumentarne la lunghezza
       • inserire peel-away (stessi French del catetere da pielostomia: per un catetere da pielostomia 8F usare peel-away da 8F) intorno al catetere da pielostomia per rompere le calcificazioni e sfilarlo in sicurezza
       • se possibile senza allungare la procedura o causare dolore al paziente usare una spaccavalvola per posizionare la guida di protezione (idrofilica 150cm Terumo) affianco al peel-away prima di rimuovere il catetere pielostomico
         • protezione della via
       • inserire nuovo catetere da pielostomia all'interno del peel-away
       • rompere il peel-away
       • stringere il riccio del catetere da pielostomia
9. Far scorrere il filo guida fino a che non fuoriesce dalla punta del catetere in pelvi renale
   • Arrivare fino alla parte rigida del filo guida e inserire abbondante guida in pelvi per non perdere la via
10. Estrarre il precedente catetere su filo guida
    • prendere immediatamente il filo guida non appena il catetere fuoriesce per non perdere la via
      • se viene utilizzata una guida idrofilica aiutarsi con garza sterile
11. Maneggiar il catetere da estrarre con una garza sterile per conservare sterilità
    • se calcifico il catetere può fare resistenza all'estrazione
      • è possibile usare con prudenza un introduttore vascolare intorno al catetere per facilitarne la rimozione
12. Mantenere saldamente il filo guida in sede
13. Inserire su filo guida il nuovo catetere pielostomico
    • il catetere da pielostomia deve essere arricciato in pelvi renale per permettere un buon deflusso di urina
14. Fissare il filo che mantenere arricciato il catetere da pielostomia
15. Estrarre filo guida
16. Pielografia diagnostica
    • grafia su rene + grafia su pelvi } conferma adeguato posizionamento del catetere
    • iniettare con siringa luer-lock da 10 mL (2/3 mezzo di constrasto + 1/3 di soluzione fisiologica) e seguire il flusso del contrasto fino in vescica} conferma corretto funzionamento del catetere
17. Lavare il catetere con fisiologica sterile
    • se al lavaggio le urine appaiono rosate (sanguinamento) o con coaguli può essere utile lavare con fisiologica fredda (da frigorifero a temperatura di circa 4°C); contribuisce ad arrestare il sanguinamento

Referti prefatti

Si allega in cartella consenso informato firmato.
Si sostituiscono su guida i drenaggi pielostomici precedentemente posizionati con drenaggi Flexima APDL 8F.
Al controllo pielografico si osserva regolare scarico di urina radiopaca a destra con lieve stenosi dell'uretere in sede distale. A sinistra si osserva stenosi pre-occlusiva dell'uretere distale con rallentato scarico di urina in vescica.
La prossima sostituzione è programmata per il 14/09 ore 10.

Al controllo ecografico odierno il rene destro non è dilatato.
Dopo iniezione ev di 50 ml di mdc e con doppia guida US ed RX si punge il calice renale inferiore e si esgeue pileografia discendente che dimosta la rapida discesa di mdc in cavità vescicale.
Al termine si posiziona catetere pielostomico di 6F di calibro.
L'urina drenata è limpida.

Si allega in cartella consenso informato firmato.
Si sostituisce su guida i drenaggi pielostomici bilaterali.
Prossima sostituzione 17/5/23 ore 10.

Si allega in cartella consenso informato firmato.
Si sostituisce su guida il drenaggio pielostomico sinistro precedentemente posizionato con HS 8F.
Al controllo pielografico si osserva regolare scarico di urina radiopaca.
A destra si osserva ostruzione ma questa volta solo degli ultimi cm del catetere.
Si sostituisce su guida il drenaggio pielostomico destro precedentemente posizionato con HS 8F.
Al controllo pielografico si osserva regolare scarico di urina radiopaca.
Prossima sostituzione il 9/10 alle 10.00.

Si allega in cartella consenso informato firmato.
Si sostituisce su guida i drenaggi pielostomici bilaterali 8F.
Prossima sostituzione 11/12/23 ore 8.

Procedura eseguita in urgenza. Si allega in cartella consenso informato firmato.
Si eseguono lavaggi del precedente drenaggio pielostomico.
Si rimuove il precedente drenaggio pielostomico su guida. Non si osservano sanguinamenti attivi dalla cute. Si posiziona nuovo drenaggio tipo HS 8F. Al controllo pielografico si osservano minimi difetti di riempimento riferibili a coaguli.
Si eseguono lavaggi con soluzione fisiologica fredda.
Urina rosata al termine.

Recupero del tramite in caso di fuoriuscita della pielostomia

In caso di fuoriuscita di pielostomia è necessario procedere quanto prima (entro 24h) a riprendere il tramite prima che il passaggio si chiuda

1. Inserire tramite rompivalvola filo guida idrofilico 0.035" 180 retta (Terumo)
2. Far arrivare il filo guida fino all'uretere
   • ruotare il filo guida per facilitare il passaggio lungo il tramite
3. Posizionare manipolatore (5F) lungo il filo guida terumo
4. Rimuovere filo guida terumo
5. Eseguire grafia con 1/3 MdC + 2/3 SF tramite manipolatore per visualizzare le vie urinarie
6. Inserire filo guida rigido amplatz
7. Posizionare su filo guida catetere pielostomico (HS 8F 35cm)
   • posizionare il catetere da solo senza supporto molle o rigido
8. Stringere il filo per chiudere il ricciolo del pielostomico
9. Eseguire grafia diagnostica con 1/3 MdC + 2/3 SF

Referti prefatti

SOSTITUZIONE DI DRENAGGIO NEFROSTOMICO
Si allega in cartella consenso informato firmato.
Assenza di catetere di drenaggio a destra. Si ricanalizza il tramite cutaneo e si posiziona filo guida in uretere. Si posiziona su guida drenaggio pielostomico tipo HS 8F.
A sinistra si sostituisce il drenaggio pielostomico precedentemente posizionato con analogo per calibro e foggia.
Si eseguono lavaggi.

Bibliografia

• CIRSE - Informativa per i pazienti