Protocolli TC

Scansioni basali

Fare le scansioni basali se:

1. Non ci sono esami precedenti
2. Se dall’ultimo esame TC il paziente si è sottoposto a:
   1. Interventi chirurgici
   2. Radioterapia (RT)
   3. Radiofrequnze (RF)
3. Episodio recente di ematuria (pazienti urologici/nefrologici)

Esami di laboratorio

• Esame della creatinina svolto nei tre mesi antecedenti l’esame TC
  • Se gli esami sono stati eseguiti in ospedale si può risalire tramite Concerto
• Se il paziente soffre di patologie renali occorre un esame della creatinina risalente al massimo a 14 giorni prima
  • Massimo 7 giorni prima secondo le linee guida ospedaliere

Fasi di acquisizione

• Basale
  • Indispensabile per la valutazione di emorragie
  • Indispensabile a seguito di un'alterazione anatomica rispetto ad un precedente studio
    • Post-interventi chirurgici
    • Post-RFA
  • Per valutare la presenza di elementi calcifici o metallici
    • Sufficiente per la ricerca di calcoli renali
    • Sufficiente per ricerca di corpi estranei metallici
    • Permette di discriminare eventuali calcificazioni e clip chirurgiche
• Arteriosa per lo studio del circolo polmonare (Bolus-tracking)
  • Sospetta tromboembolia polmonare
  • MAV a livello toracico (circolo funzionale polmonare)
• Arteriosa per lo studio dell'aorta (6”)
  • Quesiti relativi all’aorta
    • Dissecazione aortica
    • Aneurisma aortico
  • MAV
• Arteriosa vascolare o arteriosa precoce (18”-20”)
  • Per valutare la presenza di spandimenti emorragici
• Arteriosa parenchimale o arteriosa tardiva (40”)
  • Per lo studio di tumori e/o metastasi con forte vascolarizzazione arteriosa
    • HCC
    • K tiroide
    • K mammella
    • K stomaco
    • K pancreas
    • K renale a cellule chiare (per il rene si parla di fase cortico-midollare)
      • In questa fase si opacizza solo la corticale
      • Sfruttata per ottenere il massimo contrasto con la midollare
    • K retto (secondo alcuni, non univoco)
    • Melanoma
    • Tumori Neuroendocrini (NET)
    • Feocromocitoma
    • Paraganglioma
• Portale (80”)
  • Devono essere visibili la vena porta e il rene (corticale) impregnati
• Nefrografica (90”)
  • Tutto il parenchima renale deve essere impregnato, non soltanto la corticale
• Tardiva epatografica o fase di equilibrio (tardiva a 180”)
• Tardiva colangiografica (tardiva a 6’)
  • Colangiocarcinoma
• Tardiva urografica (tardiva 10’-12’)
  • L'opacizzazione del bacinetto renale inizia a 3'
• Bolus Split (risparmio di dose in UroTC):
  • Nefrografica
  • Tardiva urologica

N.B. Se si richiede una fase arteriosa specificare sempre se vascolare (18-20”) o parenchimale (40”).

Protocolli

Prima di impostare le fasi del protocollo controllare quali fasi sono state acquisite negli esami precedenti (soprattutto in caso di ri-stadiazione o follow-up)

CRANIO

TRAUMA CRANICO

• CR Basale

CIRCOLO DI WILLIS (ROSSO TROMBOLISI)

• CR Basale
  • ASPECT Score
• Fase arteriosa a 18” (Bolus Tracking all’arco aortico con threshold a 100 HU)
  • Acquisizione ascendente dall’arco aortico al vertice
• Ripassaggio immediato discendente dal vertice al livello dei nuclei della base

TIROIDE

TUMORE TIROIDE

• TOR + AC portale (80”)
• CR (5’)

COLLO ORL

Per quesito diagnostico mirato a laringe o faringe

• Basale (a respiro libero senza deglutire)
• 80 cc a 80”
  • FOV: dall'arco aortico fino a tutti i seni paranasali
  • Acquisire da sotto le orbite fino alla carina
    • Se coinvolgimento della rinofaringe da parte del tumore → assicurarsi che tutta la rinofaringe sia compresa nel piano di scansione

Se nella richiesta oltre al COLLO viene richiesto TOR + AC:

• Basale collo
• TOR + AC portale (80”)
• Ripassaggio su Collo con mdc (circa a 100”)

Se la lesione interessa il cavo orale  →  acquisire con tecnica "Puffing" (a guance gonfie)

TUMORE LARINGE (follow-up)

• Collo Basale

TORACE

• Basale

TORACE ALTA RISOLUZIONE

• HRCT volumetrica inspirio
• HRCT volumetrica espirio - eventualmente se:
  • Paziente poco collobarante che non esegue un buon inspirio
    • Per valutare il grado di apnea valutare la trachea posteriore: se collabisce l’inspirazione non è adeguata, normalmente dovrebbe assumere forma ovalare.
  • Patologie Ostruttive (valutare ultima spirometria):
    • Asma
    • BPCO
      • Valutare se evidente immagine a mosaico

FIBROSI CISTICA

E' stato introdotto un nuovo protocollo (indicato come "fibrosi cistica" sulle macchine) che prevede:

• Torace low-dose volumetrica inspirio
• Torace low-dose volumetrica espirio

CARDIO-TC (CORO-TC)

La Coro-TC viene principalmente eseguita per

• Studio delle coronarie
• Valutazione di lesioni neoplasitiche endocavitarie

Prenotare nei 3 posti disponibili il Mercoledì mattina, richiesta dai:

• Cardiologi interni dell’Ospedale
• Cardiologi Ospedale Rivoli (chiama direttamente la caposala della cardiologia): riportare sempre
  • il numero del medico richiedente
  • il numero di telefono del paziente

ESECUZIONE ESAME CARDIO-TC (CORO-TC)

• Ritirare il referto dell'ultima visita cardiologica
  
• Consenso per il mezzo di contrasto.
  • Se è allergico → premedica (antiallergica)
  • Se è nefropatico → premedica (nefroprotettiva)
• Accesso vascolare verde (18G) per sostenere un flusso di 5cc/sec.
• Paziente sul lettino con i piedi in direzione del gantry
• Posizionare il manicotto per la rilevazione della PAO
  • N.B. Non posizionare il manicotto sul braccio in cui è stato inserito l’accesso vascolare
• Posizionare gli elettrodi periferici (ECG)
  • Seguire il Gi-Ro-Ne-Ve senza posizionare il nero
• Posizionare il saturimetro
• La frequenza cardiaca (FR) in condizioni ideali deve essere intorno ai 55-60 bpm
  • Se FR < 60 bpm → esecuzione esame senza beta-bloccanti
  • Se FR > 75 bpm → somministrare beta-bloccante
  • Se FR >> 75bpm (80-90 bpm) → frequenza eccessivamente elevata per svolgere l’esame, provare a utilizzare il beta-bloccante, se la frequenza non scende sotto 75 bpm non si procede
• Betabloccante
  • Controindicazioni alla somministrazione di beta-bloccanti
    • Asma e BPCO (in fase attiva)
      
    • BAV
    • Bradicardia
  • Somministrare Seloken (metoprololo - fiale da 5mL (1mg/mL)) diluito 1:1 con soluzione fisiologica.
    • Si somministra prima mezza siringa in e.v. usando l’accesso vascolare (2,5 mg di metoprololo), si attendono 2-3 minuti (onset rapido), se non si è raggiunta una FR < 75 bpm si somministra l’altra mezza siringa (ulteriori 2,5 mg di metoprololo - 5mg di dose totale).
  • Il metoprololo ha un effetto bradicardizzante e può indurre ipotensione → controllare la PAO dopo la somministrazione
    • Se il paziente si ipotende eccessivamente si somministra soluzione fisiologica ad alto flusso
  • Si possono somministrare fino a tre fiale di metoprololo (3 siringhe diluite - 15mg di metoprololo)

• Acquisire lo SCOUT in due proiezioni
• Acquisire la SCANSIONE BASALE A BASSA DOSE per il Calcium-Score
• Somministrare 2 puff sublinguali di nitroglicerina (natispray)
  • Scopo: dilatazione delle arterie coronarie per rendere maggiormente evidenti le stenosi
  • Controindicazioni
    • Stenosi aortica severa
    • Cardiomiopatia ipertrofica con ostruzione all'efflusso
    • Ipotensione → la nitroglicerina ha un effetto ipotensivo
    • Tachicardia → la nitroglicerina tende a tachicardizzare il paziente rendendo più difficoltose le acquisizioni
• Acquisire le SCANSIONI CON MEZZO DI CONTRASTO
  • Acquisizione prospettica
    • Immagini acquisite nell'intervallo di interesse del ciclo cardiaco (40-80%)
    • Dose minore → indicato nei pazienti giovani
    • Necessario ritmo ottimale
  • Acquisizione retrospettiva
    • Immagini acquisite in tutto il ciclo cardiaco
    • Retroricostruzione delle fasi desiderate
    • Dose maggiore
    • Da preferire nei casi di frequenza cardiaca non ottimale (>55-60bpm).
    • Necessaria per effettuare uno studio funzionale per il calcolo dei volumi cardiaci e della FE

TUMORE POLMONE

• Basale AS + Basale CR (se no precedenti)
•  TOR alto + AC portale (80”)
• CR (5’)
  • Controllare se ha già un CR basale oppure una RMN encefalo (soprattutto in pazienti giovani)

Se viene richiesto soltanto TOR+mdc valutare se eseguire il mdc a 40” oppure 60”.

TUMORE MAMMELLA (stadiazione & ristadiazione)

• TOR lungo (40”)
• AC portale (80”)
• CR (5’), eventualmente se richiesto (sintomi)

Il tumore mammario presenta metastasi epatiche con vascolarizzazione arteriosa → enhancement in fase arteriosa.

Per questo motivo si esegue una scansione del torace lunga (TOR lungo) che comprende anche il fegato in fase arteriosa parenchimale a 40” seguita da una scansione dell'addome in fase portale a 80”.

TUMORE EMATOLOGICO

• TOR alto
• AC portale (80”)
• A volte viene richiesto CR (5’)

ESOFAGEI

• 2 bicchieri di H20 prima dell’esame (alcuni non lo ritengono necessario)
• TOR + AC portale (80”)

STOMACO

Tumore gastrico

500-600 mL (2 bicchieri) di acqua (contrasto negativo) prima dell’esame → per distendere lo stomaco (alcuni non lo ritengono necessario)

• AS arteriosa (40”)
• TOR + AC portale (80”)

FEGATO

Epatocarcinoma (HCC)

Digiuno da circa 6 ore prima dell’esame
Accesso vascolare: 22G (azzurro) } da confermare ndr
Flusso: 4-4,5 mL/s } da confermare ndr

• Quadrifasica HCC (tardiva 180”)
  • AS basale
  • AS arteriosa vascolare - 10” dopo bolus tracking (100 HU) >La fase arteriosa vascolare non viene mai acquisita, può essere necessaria solo in caso di interventi chirurgici o di radiologia interventistica.
  • AS arteriosa parenchimale 40” - oppure 18” dopo bolus tracking (100HU)
  • AC portale 80”
  • AS tardiva a 180”
• Se viene richiesto TOR eseguire in portale 80”

Colangiocarcinoma

• AS basale
• AS arteriosa parenchimale (40”)
  • oppure 18” dopo bolus tracking (100HU)
• AC portale (80”)
• AS tardiva epatica a (180”)
• AS Colangiografica tardiva a (6’)
• Se viene richiesto TOR eseguire in portale (80”)

Angioma

Un angioma è una formazione benigna e presenta una semeiotica tipica all’ecografia (iperecogeno); valutare attentamente l’appropiatezza della richiesta ed eventualemente convertire l’esame in ecografia.

Non irradiare un soggetto giovane per un quesito di angioma epatico a meno che non siano presenti altri fattori o altri elementi nel quesito diagnostico.

Digiuno da circa 6 ore prima dell’esame
Accesso vascolare: 22G (azzurro)
Flusso: 4-4,5 mL/s

• AS Basale
  • utile, non indispensabile
• AS arteriosa parenchimale (40”)
  • oppure 18” dopo bolus tracking (100HU)
• AC portale (80”)
• AS tardiva epatica (180”)

Adenoma epatico

Digiuno da circa 6 ore prima dell’esame
Accesso vascolare: 22G (azzurro)
Flusso: 4-4,5 mL/s

• AS Basale
• AS arteriosa parenchimale
  • bolus tracking (100 HU) 18” di ritardo post cut-off
• AC portale 80”
• AS tardiva epatica 180”

Iperplasia Nodulare Focale (FNH)

Digiuno da circa 6 ore prima dell’esame
Accesso vascolare: 22G (azzurro)
Flusso: 4-4,5 mL/s

• AS Basale
• AS arteriosa parenchimale
  • bolus tracking (100 HU) 18” di ritardo post cut-off
• AC portale 80”
• AS tardiva epatica 180”

PANCREAS

TUMORE PANCREAS (Stadiazione)

• AS basale
• AS arterioso parenchimale (40”)
• AC portale (80”)
  • Se chiedono anche torace → TOR LUNGO
• (eventuale) AS a 180”

TUMORE NEUROENDOCRINO

• AS basale
• AS arterioso (40”)
• AC portale (80”)
  • Se è un follow-up può essere sufficiente la portale
• (eventuale) AS a (180”)

SURRENI

Incidentaloma surrenalico

• AS HRCT Basale
  • valutare se acquisire in ulteriori fasi: studio trifasico.

Un incidentaloma può essere caratterizzato come adenoma se:

1) in basale ha una densità inferiore a 10 HU

2) in portale o tardiva enhancement < 30-35 HU

3) wash-out in tardiva > 50%, calcolato con la seguente formula:

(1 – HU in fase tardiva / HU in fase portale) × 100

RENE

TUMORE RENE - Prima Stadiazione

• AS basale
• AS arterioso parenchimale (40”)
• AC nefrografica (90”)
• AC tardiva (10’)
  

  Tradiva soltano se si sospetta che il tumore possa estendersi fino ai bacinetti renali, perché:

  • nelle scansioni precedenti si estende fino alla pelvi renale
  • il paziente ha avuto ematuria

fase arteriosa parenchimale = fase arteriosa corticomidollare 40” post-injection oppure 18” post-bolus tracking

TUMORE RENE - Ristadiazione

• AS basale? (solo se no precedenti)
• AC nefrografica (90”)
• AC tardiva (10’)
  

  • Tradiva soltano se si sospetta che il tumore possa estendersi fino ai bacinetti renali, perché:
    • nelle scansioni precedenti si estende fino alla pelvi renale
    • il paziente ha avuto ematuria

Se viene richiesto una TC Torace (TOR) si acquisisce inseme all’addome completo (AC) in fase nefrografica (90”).

CISTI RENALE COMPLICATA

• AS basale
• AS cortico-midollare (40”)
• AC nefrografica (90”)
• eventualmente tardiva

URETERI

TUMORE UROTELIALE - Stadiazione

• AC basale
• AC nefrografica (90”)
• AC tardiva (10’)
  

  • eventuale pronazione se ureteri non visualizzabili in toto

VESCICA

TUMORE VESCICALE (O UROTELIALE) - Stadiazione

• AS basale
• AC nefrografica (90”)
• AC tardiva (10’)
  • (+ eventuali ribaltamenti se non visualizzabili ureteri)

TUMORE VESCICALE (O UROTELIALE) - Ristadiazione

• AS basale? (solo se no precedenti)
• AC nefrografica (90”)
• AC tardiva (10’)
  • (+ eventuali ribaltamenti se non visualizzabili ureteri)

URO-TC

• AC basale? Solo se:
  • non disponibile precedente esame basale
  • primo controllo post-TURB oppure post-RT
  • calcolosi
  • ematuria
• AC nefrografica (90”)
• AC tardiva (10’)
  • Se non si opacizzano le vie urinarie pronare il paziente.

Se viene richiesto anche il TOR eseguire in nefrografica (90”)

COLON

TUMORE COLON

• TOR + AC portale (80”)
• CR basale + CR tardiva 5’ (se richiesto)

COLON TC - COLONSCOPIA VIRTUALE (CV)

Prepazaione per la Colonscopia Virtualle con COLON-PEG:

• Non assumere cibi con fibre nei tre giorni precedenti la colonscopia: frutta, verdura, patate con buccia, riso, legumi, alimenti integrali, carni rosse o dure e fibrose, frutta secca, confetture, marmellate, olive, sottaceti, succhi di frutta e verdura
• Nei tre giorni precedenti all’esame sono utilizzabili: carne magra, prosciutto, pesce, pane bianco, patate sbucciate, uova, burro, gelato, formaggi, yogurt, latte, gelatine, miele, brodo di carne, bevande limpide (tè, camomilla, tisane) e analcoliche
• Evitare farmaci a base di ferro e carbone vegetale
• Acquistare in farmacia:
  • COLON-PEG - 1 confezione da due bustine
  • CLISMA LAX - 1 confezione
• Bere 1 - 1,5 L di acqua nei due giorni antecedenti l’esame per facilitare il lavaggio della parete colica.

• Presentarsi in Ospedale portando con sé 1L di acqua naturale
• 30mL Grafin in 1L di H20 2h prima dell’esame
• Buscopan 30 min prima dell’esame

In una TC per colonscopia virtuale eseguire SEMPRE:

• TC addome basale
  • per escludere perforazione prima di iniziare la preparazione
• I pazienti devono essere :
  • collaboranti
  • continenti
  • in grado di assumere due decubiti differenti (supino/prono)
  • eseguono preparazione
  • presentarsi 2 ore prima dell’esame (11-11.30)
    • bevono 1L d’acqua + 30 cc di Gastrografin nel minor tempo possibile (20-30 minuti);
  • Somministrare Buscopan i.m. mezz’ora prima dell’indagine
    • a meno che non sussistano controindicazioni quali:
      • ARITMIE
      • GLAUCOMA
  • Esecuzione esame ore 13-13.30
    • NON si esegue la colonscopia virtuale se c’è un elevato rischio di perforazione.
    • Se il paziente è allergico al mdc → beve solo acqua oppure premedica.
    • La colonscopia virtuale è un esame basale ma il paziente firma comunque il consenso; solo in casi selezionati si fa con mdc e.v.

Fissare in agenda nel posto dedicato COLON il Martedì mattina oppure il Lunedì in posto dedicato COLON CAS

Richiesta da:

• gastroenterologi interni dell’ospedale
• chirurgia generale dell’ospedale
• prevenzione serena

Si prenota se:

• Tentativo infruttuoso di effettuare una colonscopia
• Si può prenotare per il giorno stesso se lo richiedono espressamente i gastroenterologi

Il paziente deve arrivare 2h ore prima dell’esame con preparazione data dai gastrenterologi e la terminiamo qui in Radiologia Centrale.

Assicurarsi che il paziente abbia il referto dell’ultima visita GEL o chirurgica eseguita e dell’ultima colonscopia effettuata.

PROSTATA

TUMORE PROSTATA - Stadiazione

• AS basale? (solo se no precedenti)
• TOR + AC portale (80”)

TUMORE PROSTATA - Ristadiazione

• AS basale? (solo se no precedenti)
• AC portale (80”)
  • Può essere aggiunto il TORACE portale se il Gleason score è 4+3

UTERO

TUMORE ENDOMETRIO

• TOR e AC portale (80”)

ARTI INFERIORI

STUDIO ANGIOGRAFICO ARTI INFERIORI

Quesito diagnostico:

• “Valutazione vascolarizzazione arto inferiore (destro) in previsione di intervento di amputazione di gamba per piede diabetico.”
• Basale dal carrefour iliaco (o dalle creste iliache) ai piedi.
• Fase arteriosa vascolare con bolus tracking (ROI in aorta addominale sotto-renale) e partenza immediata al superamento del cut-off.
  • può essere opportuno impostare un ritardo di 10” dal cut-off per permettere un buon riempimento di tutte le arterie anche in condizioni di circolo lento.
• Ripassaggio fase arteriosa vascolare (dai piedi verso il bacino) subito dopo la prima fase arteriosa.
  • Spesso non viene richiesto, può essere utile per essere sicuri di acquisire tutta la vascolarizzazione arteriosa degli arti inferiori.
• Fase venosa a 60” oppure a 120” (con eventuale ripassaggio a 180”).
  • dipende dalle preferenze del radiologo, per essere sicuri di avere una buona opacizzazione degli arti inferiori sarebbe preferibile attendere 120” per la fase venosa.

FASI AGGIUNTIVE

Leggere gli esami precedenti e vedere le immagini.

• STOMACO VUOTO ISPESSITO: Se lo stomaco non è disteso può mimare un’ispessimento di parete non differenziabile da una possibile neoplasia → somministrare 2 bicchieri di H20 per distendere le pareti gastriche.
• FEGATO
  • LESIONE IPODENSA DEL FEGATO DI NUOVO RISCONTRO:
    Se appaiono delle lesioni non presenti ai precedenti esami
    • Se il paziente è in follow-up oncologico e appaiono multiple lesioni ipodense compatibili con metastasi è possibile evitare il ripassaggio; è verosimile che siano metastasi. Nel caso in cui la lesione sia singola allora sarebbe necessario eseguire un ripassaggio perché può essere una singola metastasi oppure una formazione benigna (angioma) misconosciuta ad un esame precedente.
    • Angioma ha la stessa densità della vena porta: indice di benignità
    • acquisire un eventuale ripassaggio a 3'
  • DISTINZIONE METASTASI EPATICHE DA CISTI EPATICHE
    • La cisti è:
      • marcatamente ipodensa
      • a margini netti
      • talvolta polilobulata
      • stabile nel tempo
    • La metastasi è:
      • lievemente ipodensa / marcatamente ipodensa centralmente → colliquazione necrotica centrale
      • lieve enhancement ad anello lungo la lesione colliquata centrale che si riduce col tempo → mttivo del ripassaggio.
      • variabili per numero e dimensione nel tempo
  • DILATAZIONE DELLE VIE BILIARI INTRAEPATICHE DI NUOVO RISCONTRO: Possono essere legate a neoplasia delle vie biliari per la cui diagnosi è necessaria una fase epatica tardiva a 6’.
    Eventualmente effettuare un ripassaggio a 6'.
• DILATAZIONE DELLE VIE ESCRETRICI
  • acquisire una tardiva urologica a 10'
• CRANIO
  • Se mosso (tavolato cranico sfumato): ripetere l’esame
  • Se artefatti da indurimento del fascio: ripetere scansioni assiali sull’area interessata facendo inclinare la TC
• POLMONE
  • Artefatti da respiro: se un’area non è valutabile ripetere scansione nell’area di interesse.
  • Suggerimento: se il Paziente non ha un’apnea valida si può far partire la scansione dalle basi polmonari.
• RENE
  • Lesione nodulare isoecogena di nuovo riscontro: effettuare completamento diagnostico con ecografia estemporanea (prendere l’ecografo portatile dell’interventistica). Se in ecografia la formazione è anecogena è una cisti e non occorre fare altro, se possibile acquisire immagini e allegare alla pratica (con l’ecografo portatile non è possibile), se si presenta come una formazione solida, completare l’esame con acquisizione arteriosa cortico midollare (arteriosa parenchimale a 40”) e venosa nefrografica, nel caso di rapporti con i calici anche una fase escretrice a 10’, se la lesione è solo parenchimale bastano l’arteriosa e la venosa.
• VIE URINARIE IN FASE TARDIVA (10’)
  • Se le vie urinarie non sono completamente opacizzate in tardiva può essere dovuto alla peristalsi ureterale
    • a meno che il quesito non sia esplicitamente mirato a escludere una ostruzione (magari neoplastica) potrebbe non essere necessario eseguire un ripassaggio.

Completamento ecografico di cisti renale isodensa

Nel caso di riscontro accidentale di una formuzione nodulare isodensa a livello del rene di cui si sospetta una possibile natura beningna (cisti ad elevato contenuto proteinaceo) per evitare di acquisire una fase venosa con mdc si può prendere l'ecografo portatile della Sala 1 e vedere se all'esame estemporaneo ecografico la lesione si presenta isoecogena in ecografia confermando unque la diagnosi di cisti.

Differenza tra “TOR alto” e “TOR+COLLO”

• In TOR alto i pazienti tengono gli arti superiori sollevati sopra la testa per evitare artefatti sul torace.
• In TOR+COLLO si acquisisce:
  • prima con arti superiori sollevati per il TORACE
  • poi con arti superiori abbassati per il COLLOallungando i tempi di acquisizione ma permettendo una miglior visualizzazione del collo.

L’acquisizione in TOR alto parte dalla base delle orbite in giù fino ad acquisire tutto il torace.

TOR alto
base delle orbite → recessi costo-frenici

Una TC COLLO “VERO” prevede un’acquisizione che va: dalla base delle orbite alla carina con le braccia abbassate base delle orbite → carina