Indicazioni

  • Cup syndrome
  • Sorveglianza di donne ad elevato rischio*
    • mutazione BRCA1
    • mutazione BRCA2
    • parente di primo grado di soggetto affetto da mutazione BRCA1/BRCA2
    • se ha un rischio famigliare nell’arco della vita di sviluppare tumore della mammella superiore al 20-25%
  • Bilancio preoperatorio di neoplasia già accertata
  • Valutazione post-chirurgica
  • Monitoraggio in corso di chemioterapia neoadiuvante
  • Valutazione dello stato protesico
  • Mammella secernente/Malattia di Paget

* eseguire RM a cadenza annuale


Protocollo di acquisizione

  1. Localizzatore
  2. T2 pesata
  3. DWI
  4. Studio dianamcio con MdC
  5. Sequenza specifica per silicone
    • se richiesta valutazione dello stato protesico

Appunti

TECNICHE ED INDICAZIONI CLINICHE

  • La RM della mammella è un esame di II livello

  • L’esame consta di 3 FASI:
    • acquisizione delle immagini
    • rielaborazione
    • interpretazione
  • Una volta la parte più importante era la rielaborazione,
    • che veniva eseguita manualmente da una seconda consolle,
      • adesso molte delle rielaborazioni che una volta erano indispensabili
        • sono state sostituite da quella che è una valutazione qualitativa che viene fatta a PACS

  • Da linee guida le APPARECCHIATURE per eseguire la RM della mammella devono
    • essere da >1,5T
      • generare gradienti intensi e rapidi
      • BOBINE deve essere MULTICANALE (>4 canali)
        • ogni canale della bobina acquisisce bene una parte del campo di vista della mammella
          • diverse parti acquisite dai differenti canali della bobina
            • poi sommando tutte queste immagini si ottiene l’immagine che vediamo a monitor
        • garantire la bilateralità
        • garantiscono un’omogeneità di segnale
        • ergonomiche
          • per garantire più comodità alle Pazienti
        • preferibile bobine APERTE, per due motivi:
          1. per consentire un posizionamento della mammella all’interno dell’incavo della bobina
            • la mammella deve essere ben centrata nell’incavo della bobina
              • il capezzolo deve essere in asse
              • soprattutto ci deve essere una simmetria nel posizionamento delle due mammelle
                • se la bobina è chiusa diventa più difficile garantire questi criteri di qualità
            • verificare che nella bobina non rimanga tessuto adiposo
              • dell’addome o della parete toracica
              • possono esserci degli artefatti da alterata soppressione del tessuto adiposo
                • poi rendono difficile l’interpretazione
          2. per consentire manovre interventistiche

    • L’altro requisito tecnico indispensabile per eseguire la RM della mammella è L’INIETTORE che deve essere
      • automatico
      • a doppia siringa
        • dopo il contrasto viene somministrato un flushing di soluzione fisiologica

    • Per quanto riguarda il POSIZIONAMENTO
      • l’esame viene eseguito in posizione prona
      • con le braccia distese in avanti o lungo il corpo
        • sempre a seconda di quello che è il design della bobina e la preferenza della Paziente
          • se la Paziente è posizionata con le braccia in avanti è più stabile
            • ciò evita che ci siano dei movimenti durante l’acquisizione dell’esame
              • vanno a impattare sulla qualità diagnostica dell’esame

    • L’esame consta in prima battuta di un LOCALIZZATORE
      • attenzione perché questi esami per essendo focalizzati sulla mammella sono abbastanza panoramici
        • bisogna segnalare i reperti collaterali eventualmente visualizzabili anche nel localizzatore

    • Poi si fa uno STUDIO MORFOLOGICO
      • delle SEQUENZE T2 dipendenti
        • con o senza soppressione del tessuto adiposo (Fat Sat) (a scelta dell’operatore)
          • ormai esistono sequenze che con un’unica acquisizione permettono di ottenere le doppie immagini (SEQUENZA DOPPIO ECHO - IDEAL)
            • garantiscono una miglior e più omogenea soppressione del tessuto adiposo rispetto a quelle acquisite con echo singolo
            • Le IDEAL non sono utili nella valutazione dello stato protesico
              • la macchina ricostruisce la sequenza con soppressione del tessuto adiposo
                • nella ricostruzione cancella il segnale dal silicone
          • acquisite sul piano sagittale e/o sul piano assiale
          • queste sequenze ci danno un’idea della rappresentazione ghiandolare
            • ci permettono di VALUTARE
              • lo stato della cute
              • delle strutture muscolari del piano profondo
            • valutare la presenza di eventuali formazioni linfonodali
              • in sede ascellare
              • e a livello della catena mammaria interna
            • identificare eventuali formazioni cistiche
              • che non rivestono un carattere di sospetto
                • ma avere il corrispettivo del morfologico può essere utile quando andiamo a fare diagnosi differenziale su alcune aree di impregnazione
          • esistono delle SEQUENZE T2 PESATE IN 3D
            • si acquisisce una sola sequenza
              • poi si ricostruiscono nei tre piani dello spazio

      • Nel caso in cui l’indicazione sia lo studio dello stato protesico
        • si usa una SEQUENZA ADDIZIONALE “SILICON ONLY”
          • in cui viene cancellato tutto quello che è il segnale che deriva dai tessuti periprotesici
            • rimane iperintensa soltanto la protesi in silicone
          • è una sequenza fondamentale per valutare l’integrità della protesi
        • Le IDEAL non sono utili nella valutazione dello stato protesico
          • la macchina ricostruisce la sequenza con soppressione del tessuto adiposo
            • nella ricostruzione cancella il segnale dal silicone
      • E’ importante che la SOPPRESSIONE DELL’ACQUA E DEL TESSUTO ADIPOSO
        • nelle SEQUENZE WATER SUPPRESSION dedicate al silicone
          • sia ben eseguita e omogenea
            • altrimenti può succedere di interpretare erroneamente un‘immagine
              • ovvero che una cisti venga scambiata per un siliconoma
              • oppure che delle protesi in silicone siano scambiate per delle protesi a contenuto salino
      • SEGNO DI ROTTURA INTRACAPSULARE DELLA PROTESI
      • Per evitare questi errori grossolani
        • è molto importante che il tecnico sappia eseguire uno shimming manuale
          • quindi che vada a centrarsi su quello che è il picco del tessuto adiposo
            • in modo da cancellare il segnale derivante non solo dal tessuto adiposo ma anche dall’acqua
              • lasciare visibile soltanto il segnale del silicone

      • Il core centrale dell’esame è lo STUDIO DINAMICO
        • consiste in una SEQUENZA 3D T1 PESATA con o senza SOPPRESSIONE DEL TESSUTO ADIPOSO
          • viene eseguita una sequenza basale
          • viene ripetuta più volte dopo somministrazione di mdc paramagnetico seguito da flushing di soluzione fisiologica
            • una volta iniettato il mezzo di contrasto è possibile visivamente valutarne la cinetica
              • Questo è uno dei descrittori che ci aiutano poi a formulare un sospetto
                • sulle zone della mammella che stiamo andando a valutare
      • Una volta l’unico piano di acquisizione consentito per lo studio dinamico era il coronale
        • era molto difficile valutare le lesioni ramificate che seguono il decorso dei dotti
        • ad oggi gli esami vengono eseguiti prevalentemente sul piano assiale e sagittale
          • simile alla mammografia
        • ma sono ancora poche le macchine che consentono lo studio in sagittale

      • PROTOCOLLO
        • Localizzatore
        • T2 pesata
        • DWI
        • STUDIO DINAMICO
          • sequenza specifica per silicone
            • se richiesta valutazione dello stato protesico

      • Riassunto di tutti protocolli diagnostici disponibili per lo studio di una mammella, sia clinici che di ricerca
        • In ambito clinico viene utilizzata la risonanza magnetica multiparametrica
          • la T1 PESATA MORFOLOGICA È INUTILE
            • le stesse informazioni possono essere ottenute dalla T1 pesata dello studio dinamico
        • In passato venivano utilizzate molto LE CURVE DI INTENSITÀ DI SEGNALE SU TEMPO
          • una valutazione qualitativa grafica di quella che è la cinetica dell’enhancement
          • queste si ottengono posizionando una regione di interesse all’interno della regione che andiamo a valutare
            • non molto usate più da circa 10 anni
              • questa valutazione viene influenzata dal mezzo di contrasto che viene utilizzato
                • gli mdc sono tutti ad elevata relassività
                  • quindi il primo pezzo della curva è sempre una percentuale elevata
      • Classicamente si dava molto valore diagnostico alla morfologia della curva intensità tempo
        • tuttavia si è visto che il CARCINOMA LOBULARE INFILTRANTE
          • che è un tumore maligno
            • presenta spesso una curva di tipo 1
              • curva che tende a crescere costantemente nel tempo
                • associata tipicamente alle lesioni di tipo benigno
        • l’unico caso per cui ha senso utilizzare CURVE DI INTENSITÀ DI SEGNALE SU TEMPO
          • è nel MONITORAGGIO DELLA TERAPIA NEODIUVANTE
            • in corso di rivalutazione post-terapia neoadiuvante
              • possiamo avere una lesione che non si modifica dal punto di vista dimensionale rispetto all’esame pre-terapia
                • ma magari all’analisi della curva intensità tempo questa dimostra assumere molto meno contrasto rispetto all’esame di riferimento,
                  • la variazione della curva in questo caso può costituire un’informazione utile per l’oncologo per capire che, comunque sia, questa lesione sia un minimo di chemiosensibilità
      • Grazie all’implementazione tecnologica dal punto di vista della formulazione del grado di sospetto
        • hanno molto più valore predittivo quelli che sono
          • i criteri morfologici
            • soprattutto i margini
          • a tipologia dell’enhancement

      • ELENCO ALLE PRINCIPALI INDICAZIONI ALLA RM MAMMARIA
        • tratte da un position paper del 2010 che è il più recente che esista
          • CUP SYNDROME (RACCOMANDAZIONE)
            • è un carcinoma della mammella che si presenta come malattia metastatica all’esordio
              • solitamente a livello linfonodale ascellare
              • con mammografia ed ecografia risultate negative per lesioni mammarie
            • è un’evenienza clinica rarissima
              • non più di 2-3-4 all’anno in un centro di riferimento
            • La RM identifica la neoplasia occulta nel 50% dei casi
              • importante per la ricaduta terapeutica
              • se la RM è negativa
                • la paziente viene sottoposta a dissezione ascellare e radioterapia sulla mammella
              • se invece la RM identifica la lesione primitiva allora il trattamento è quello che si farebbe in condizioni di normalità
                • trattamento chirurgico conservativo se le dimensioni della lesione lo consentono
                • mastectomia se le dimensioni della lesione non lo consentono
          • SORVEGLIANZA DI DONNE AD ELEVATO RISCHIO (raccomandazione)
            • la RM della mammella nelle donne ad elevato rischio consente di identificare
              • il doppio dei tumori rispetto all’imaging convenzionale
              • il triplo rispetto alla visita clinica
              • superiorità della RM nell’identificare neoplasie in queste donne, superiorità
                • doppia rispetto a mammografia ed ecografia associate insieme
                • e tripla rispetto a mammografia ed ecografia eseguite separatamente
            • consente anche di identificarle ad uno stadio maggiormente favorevole
              • considerando che i soggetti ad elevato rischio
                • sono donne molto più giovani di quelle a rischio di Ca sporadico
                • in media di donne di 35-38 anni
          • BILANCIO PREOPERATORIO DI NEOPLASIA GIÀ ACCERTATA
          • VALUTAZIONE POST-CHIRURGICA
          • MONITORAGGIO in corso di CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE
          • VALUTAZIONE DELLO STATO PROTESICO
          • MAMMELLA SECERNENTE
          • MALATTIA DI PAGET
        • Le prime due sono raccomandazioni non indicazioni
      • Durante l'esecuzione di una RM mammaria per controllo dello stato di protesi
        • anche un controllo del parenchima
        • e uno studio dinamico con l’mdc
          • ad oggi, dopo che è emersa l’evidenza di accumulo di gadolinio
            • per fortuna senza risvolti clinici
            • la somministrazione del contrasto deve essere giustificata
              • se il quesito è la valutazione dello stato protesico il fatto di somministrare il contrasto deve essere quantomeno discusso con la paziente
                • che deve essere informata di questo effetto collaterale
                • che non ha ricadute cliniche ma che comunque è documentato in letteratura

      • Nelle DONNE AD ELEVATO RISCHIO
        • le lesioni tumorali crescono con una modalità definita PUSHING MARGINS
          • crescono senza dare effetto massa
            • poco alla volta come se fossero lesioni benigne
          • Dal punto di vista morfologico
            • non c’è niente che alteri il profilo della ghiandola
          • L’unico modo di identificare queste lesioni
            • è quello di somministrare un contrasto
              • perché sono lesioni fortemente vascolarizzate
          • L’esame ecografico presentava alterazioni aspecifiche
          • Come second look
            • può essere utile identificare queste aree
              • area del tutto aspecifica che potrebbe essere anche un reperto fibro-adenosico
                • per poi utilizzarle per fare un’agobiopsia

      • Negli anni, dopo che è stato assodato che nelle DONNE CON ELEVATO RISCHIO
        • mutate per BRCA1 e BRCA2
        • nelle pareti di primo grado dei soggetti mutati
        • e nelle donne che abbiano un rischio famigliare superiore al 20%,
        • la RM consentisse di identificare più lesioni
          • si è andato a vedere di quanto la RM andasse a identificare più lesioni
          • ma soprattutto su quale tipo di lesione la RM
            • consentisse una anticipazione diagnostica rispetto all’imaging convenzionale

      • L’apporto diagnostico della RM nelle donne ad elevato rischio è maggiore
        • nelle lesioni infiltrati ad alto grado
        • la forchetta si riduce mano mano che si va verso lesioni meno impattanti sulla sopravvivenza della Paziente dal punto di vista biologico
      • La differenza tra mammografia e risonanza
        • è minore nelle lesioni in situ a basso grado
          • su cui si sta discutendo se trattare oppure no,
        • mentre invece il guadagno è maggiore
          • su quelle che sono le lesioni infiltranti ad alto grado
            • che sono quelle che sviluppano le metastasi
      • La RM performa meglio della mammografia
        • in termini di DETECTION
        • in termini di identificazioni di lesioni ad uno STADIO MAGGIORMENTE FAVOREVOLE

      • In un altro studio pubblicato nel 2019 su JMRI
        • si vede che l’incremental cancer detection rate
          • dato dall’associazione di mammografia e RM nelle donne di età inferiore ai 40 anni
            • è praticamente nullo
              • per cui ci si sta interrogando se sia ancora utile eseguire anche la mammografia nelle donne ad elevato rischio con età inferiore ai 40 anni
                • si sta iniziando a discutere se sia il caso di associare la mammografia alla RM nelle donne di età inferiore ai 40 anni
                  • a breve con buona speranza la mammografia in queste donne non sarà più eseguita
                    • in quanto dimostrato in letteratura che l’incremental cancer detection rate dato dalla mammografia è molto molto bassa

      • Una DONNA È A RISCHIO EREDO-FAMILIARE se:
        • ha una mutazione BRCA1/BRCA2
        • se è parente di primo grado di una persona mutata
        • se ha un rischio famigliare nell’arco della vita di sviluppare tumore della mammella superiore al 20-25%
      • Se la Paziente è a rischio eredo-familiare ed ha un’età maggiore di 35 anni
        • è necessario eseguire RM a cadenza annuale
        • associata a mammografia
        • In questi casi è fondamentale rispettare il timing
          • la RM va eseguita tra il settimo e il quattordicesimo giorno del ciclo mestruale
            • per evitare i falsi positivi
      • Una volta la donna considerata potenzialmente ad elevato rischio
        • veniva mandata direttamente a COUNSELLING GENETICO dal genetista per eseguire il test
        • dal 2019 la regione Piemonte ha deciso che questo viene fatto sul territorio nelle Breast Unit
          • tutto quello che sono le spiegazioni e le implicazioni che il test può avere viene svolto sul territorio dalle Breast Unit
          • di solito sono i ginecologi o gli oncologi che se ne occupano
          • il prelievo viene fatto sempre sul territorio
            • poi i campioni vengono mandati alla genetica oncologica dove viene processato il materiale
      • Qui sono riportati i CRITERI RITENUTI SOSPETTI PER MUTAZIONE GENETICA:
        • tumori della mammella femminile in soggetti di età uguale o inferiore a 35 anni
        • tumore triplo negativo in soggetti di età uguale o inferiore a 50 anni
        • tumore della mammella maschile
        • tumore dell’ovaio
          • non tutti, non i mucinosi
        • tumore della mammella e dell’ovaio
        • criteri relativi alla familiarità
          • due parenti di primo grado malati di tumore alla mammella
      • LA DGR (deliberazione della giunta) regionale ha definito anche che
        • queste donne per quelle che sono le indagini strumentali e le visite
          • hanno diritto ad una esenzione
            • la D99

      • C’è un’altra categoria di donne che è stata inserita in quella dell’elevato rischio
        • non su base eredo-familiare
        • sono quelle che hanno subito un’irradiazione del mediastino tra il 10° e il 30° anno d’età
          • sono da considerarsi a rischio
            • perché comunque sia l’incidenza di neoplasia mammaria è uguale a quella delle donne che hanno la mutazione genetica e l’elevata familiarità
            • in queste donne la mammografia va sempre associata alla RM a partire dall’età di 25 anni
            • perché in queste donne è più frequente la comparsa di carcinoma duttale in situ calcifico
              • identificabile alla mammografia
            • a differenza delle donne che hanno la mutazione genetica
              • in cui spesso il carcinoma duttale in situ è non calcifico
                • per cui non lo si identifica con la mammografia ma solo con la RM
          • la detection rate della RM è risultata anche in queste donne decisamente superiore della mammografia e dell’ecografia
      • La RM va utilizzata anche nelle donne che abbiano subito irradiazione del mediastino in età giovanile (tra il 10° e il 30° anno di età),
        • in queste donne la mammografia va sempre associata alla RM a partire dall’età di 25 anni
          • perché in queste donne è più frequente la comparsa di carcinoma duttale in situ calcifico
            • identificabile alla mammografia
          • a differenza delle donne che hanno la mutazione genetica
            • in cui spesso il carcinoma duttale in situ è non calcifico
              • per cui non lo si identifica con la mammografia ma solo con la RM

      • In Italia per LE DONNE A RISCHIO INTERMEDIO
        • non vi sono ancora raccomandazioni
          • il problema ad oggi è legato alla disponibilità di apparecchiature sul territorio
            • spesso è difficile trovare degli spazi
              • che comunque vanno trovati
                • perché in queste categorie di donne si tratta di esami salva vita
                • in ambito di ricerca si sta pensando di utilizzare i protocolli abbreviati
      • Nel rischio intermedio e nel rischio intermedio-alto
        • una opzione alternativa sarà la MAMMOGRAFIA COL CONTRASTO
          • la vascolarizzazione può essere valutata
            • sia in mammografia con mdc
            • che in RM
      • L’altro aspetto importante è che nelle donne che sono ad elevato rischio
        • nel caso in cui non sia stata eseguita la mastectomia
        • c’è indicazione a eseguire la RM
        • e proseguire la sorveglianza con la RM
      • La storia persona di tumore della mammella sporadico
        • in assenza di elevato rischio
          • non costituisce l’elevato rischio
      • La diagnosi di tumore della mammella da sola
        • non costituisce un rischio tale da arrivare all’elevato rischio come probabilità di risviluppare malattia

      • Un’altra indicazione alla RM mammaria è il BILANCIO PREOPERATORIO DI NEOPLASIA GIÀ ACCERTATA
        • differenti linee guida sull’utilizzo della RM mammaria in ambito prechirurgico
          • I criteri non sono uniformi ma sono tutti concordi
          • sulla stadiazione del carcinoma lobulare infiltrante
          • e quando vi sia una discrepanza tra quello che identifichiamo all’esame obiettivo e quello che identifichiamo alla mammografia e all’ecografia

      • La RM non va fatta a tutte le donne che abbiano una diagnosi di neoplasia mammaria
      • Non va fatta in tutte le donne
        • perché non è stato dimostrato che l’introduzione della RM nell’iter diagnostico terapeutico delle donne con tumore della mammella
          • vada poi a impattare sugli outcome clinici a lungo termine, sulla sopravvivenza e sul tempo libero da malattia
      • Quindi, escluso il carcinoma lobulare infiltrante e la discrepanza tra imaging ecografico e convenzionale, QUANDO ESEGUIRE LA RM DELLA MAMMELLA?
        • Tutte le volte in cui NON SI È SICURI DEL TIPO DI TERAPIA CHIRURGICA da pianificare con l’imaging convenzionale
      • La RM ha un po’ questa doppia funzione
        • da una parte di confermare in quali donne sia da eseguire la mastectomia
        • dall’altra nelle donne in cui ti dice che c’è spazio per un intervento chirurgico conservativo
          • la probabilità che non ci sia da rioperare la Paziente dopo l’istologico
            • è molto più alta che non se non viene eseguita la risonanza
      • Nel carcinoma lobulare infiltrante la RM può aggiungere molto dal punto di vista della STADIAZIONE
        • anche in mammelle completamente adipose
        • che sono quelle in cui ci sentiamo più confidenti quando dobbiamo valutarle alla mammografia
      • In generale la RM VA ESEGUITA QUANDO
        • vogliamo essere sicuri della negatività dei margini
        • dobbiamo dare indicazione ed essere sicuri che ci sia indicazione a mastectomia
          • in tutti i casi in cui non si è sicuri del tipo di chirurgia da pianificare
      • E' raccomandabile che questo tipo di indicazione non derivi da un solo specialista
        • soprattutto se non radiologo
        • ma dal confronto di specialisti ognuno con differenti competenze

      • Un’altra indicazione è la VALUTAZIONE POST-CHIRURGICA
        • ci sono due tipologie di valutazione post- chirurgica in cui la RM può avere un ruolo
        • una è immediatamente dopo la chirurgia
          • la signora viene operata
            • si fa l’esame istologico
              • i margini sono presi
                • margini non indenni
                  • se anche lì vi è un dubbio se
                    • rivedere la cavità chirurgica
                    • oppure fare la RT
                    • oppure fare la mastectomia
                    • allora la RM se non eseguita in precedenza può dare delle indicazioni in tal senso
      • Comunque sia quando si hanno i margini non indenni è obbligatorio andare a rivedere la cavità chirurgica
        • piuttosto che non vi fossero delle aree di sospetto a livello dei rimanenti quadranti della mammella operata
        • e della mammella controlaterale
      • In questo caso dopo somministrazione di mdc sono state identificate tutte queste aree di impregnazione
        • che erano sospette per morfologia, cinetica del contrasto,
        • completamente asimmetriche rispetto alla mammella controlaterale
          • quindi la signora richiamata e fatto un second look
            • andando a cercare le lesioni si vedevano
              • fatta una biopsia
                • sottoposta a mastectomia; questo era un caso particolare perché oltre al carcinoma duttale in situ era stato riscontrato anche un linfoma a basso grado a livello ascellare
      • Questo è il primo utilizzo che può avere la RM nell’immediato post chirurgico

      • Nel FOLLOW UP, DOPO TRATTAMENTO PER CARCINOMA MAMMARIO SPORADICO, il ruolo della RM è veramente limitato
        • La RM non è un esame da eseguire nel follow up del tumore della mammella sporadico
          • Lo si esegue quando
            • vi è un sospetto di recidiva
            • o la biopsia è non conclusiva o non eseguibile
            • oppure quando l’imaging convenzionale non è in grado di definire l’estensione della recidiva
        • se c’è una minima infiltrazione ma non a tutto spessore,
          • che è quello che interessa al chirurgo,
            • si riesce a esportare un tassello di muscolo insieme alla recidiva,
              • se l’infiltrazione fosse più profonda oppure a tutto spessore
              • allora non c’è indicazione a chirurgia ma a terapia medica chemioterapia o radioterapia a seconda dei casi
            • Questo è uno dei rari casi in cui la RM nel follow up può essere utile
              • Non c’è indicazione ad oggi ad eseguire la RM magnetica in follow up nelle donne operate di Ca sporadico
                • si fa la mammografia che è l’esame standard
                  • poi se è il caso, e a seconda di quello che è il contesto,
                    • se è screening organizzato o senologia clinica,
                      • si può fare un approfondimento con l’ecografia
                        • Se si fa l’approfondimento con l’ecografia sempre considerare anche i cavi ascellari

      • Un altro grosso capitolo di utilizzo della RM è il MONITORAGGIO IN CORSO DI CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE
        • Fino a 6-7 anni fa si vedevano circa 30-50 donne nell’arco dell’anno sottoposte a chemioterapia neoadiuvante,
          • poi con il miglioramento dei farmaci chemioterapici e con i risultati di trial clinici
            • si stanno sempre più allargando le indicazioni a fare chemioterapia prima dell’intervento chirurgico
            • si è visto che non in tutti i sottotipi di tumore della mammella ma che in alcuni tipi di tumore della mammella
              • fare chemioterapia e soprattutto il fatto che la lesione risponda bene a questa abbia un effettivo impatto sulla sopravvivenza
        • Una volta il cut-off era dimensionale
          • si proponeva terapia neoadiuvante nelle lesioni con un T>3 cm
            • ad oggi invece il criterio dimensionale non è più l’unico criterio,
              • vale più il panel immunoistochimico rispetto al criterio dimensionale
                • anche lesioni di piccole dimensioni vengono comunque trattate con la chemioterapia neoadiuvante

      • la RM, meglio rispetto alla mammografia, consente di identificare
        • con un’accuratezza quasi doppia rispetto a quella della mammografia
          • la risposta patologica completa
          • l’estensione del residuo di malattia al termine del trattamento
      • La RM non è un esame infallibile,
        • non è così performante nei casi in cui la lesione non si presenta con morfologia sferica circolare ma diffusa e irregolare
      • Per ciò che concerne gli istotipi
        • la RM è più performante nel valutare la risposta alla chemioterapia
          • nelle lesioni triplo negative HER2+
            • rispetto alle lesioni luminali
            • queste osservazioni sono state recentemente confermate su studi numericamente maggiori
      • In generale se dobbiamo fare un REFERTO DI RISPOSTA A CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE di una lesione
        • che è sferica
          • e va incontro a riduzione concentrica durante la terapia
            • noi possiamo essere sicuri che quello che stiamo scrivendo corrisponde poi alla valutazione istologica
        • se invece abbiamo una lesione che ha una morfologia irregolare un aspetto dendritico
          • che si frammenta durante la chemioterapia
            • lì dobbiamo mettere al corrente i colleghi del team multidisciplinare
              • che quello che noi andiamo a riportare nel referto è inficiato dal fatto che
                • in quelle condizioni la RM è meno performante
      • Se noi partiamo da un enhancement che occupa più di un quadrante della mammella
        • e al termine del trattamento abbiamo zero enhancement o poco enhancement nella sede della pregressa neoplasia
          • che a questo enhancement si aggiunga la persistenza di un cluster di microcalcificazioni di piccola estensione
            • non è che impatti tanto da un punto di vista clinico
              • comunque sia c’è indicazione ad eseguire un trattamento chirurgico conservativo
          • che queste calcificazioni
            • siano carcinoma duttale in situ
            • o calcificazioni da fibrosi chemio-indotta
            • o sia altro
          • non è così rilevante ai fini della pianificazione chirurgica
        • bisogna valutare sempre quella che è la ricaduta dal punto di vista clinico
      • E’ diverso quando abbiamo un esteso enhacement associato a delle calcificazioni e a un enhancement indicativo per in situ ancora più esteso
        • Al termine del trattamento noi o non vediamo più nulla o vediamo soltanto le calcificazioni
        • oppure vediamo le calcificazioni più enhancement sparso nella sede del letto tumorale,
          • in questi casi è molto più complessa la situazione,
            • se noi diamo l’indicazione alla mastectomia e non c’è più malattia
              • facciamo un over treatment
            • se non diamo indicazione alla mastectomia ma diamo indicazione al trattamento chirurgico conservativo e poi i margini sono presi
              • facciamo un sotto trattamento
      • In assenza di enhancement alla RM
        • ma persistenza di tanti clusters di microcalcificazioni
          • alla mammografia post-trattamento
            • stanno proponendo di fare della VAB,
              • campionando più zone del letto tumorale
                • poi decidere se procedere a chirurgia
                  • e a che tipo di chirurgia sulla base di quello che è l’esito delle VAB
      • In questo periodo qui in cui si parla sempre di più di de-escalation del trattamento del tumore della mammella,
        • non soltanto a livello della mammella
          • ma anche a livello dell’ascella
      • Il ruolo dei radiologi sta aumentando sempre più
        • perché se la scelta sarà quella di eseguire delle VAB poi ricadrà sul nostro lavoro
      • Per quello che riguarda la valutazione della risposta tumorale a livello dell’ascella
        • come radiologi non abbiamo una buona performance,
          • la RM non è un esame accurato per valutare la RISPOSTA A LIVELLO ASCELLARE,
            • e lo stesso vale per quelle che sono le metodiche tipo
              • PET,
              • PET-MRI
              • PET-TC
            • non c’è questo guadagno in termini di accuratezza
              • quello che è l’esame che rimane più accurato paradossalmente è il più semplice,
                • l’ecografia
      • Quando si fa chemioterapia neoadiuvante
        • soprattutto se la lesione è singola se sono triplo-negativi se sono HER 2 +,
          • quindi se sono lesioni che rispondono bene alla chemioterapia neoadiuvante,
        • è fondamentale il clipping pretrattamento della lesione
          • di solito o si marcano col carbone
          • o si posizionano delle clip all’interno della lesione
        • per colmare l’inaccuratezza dell’imaging radiologico nella valutazione dell’ascella
          • si sta proponendo il clipping,
            • ovvero la marcatura del linfonodo positivo pre-trattamento
            • e quindi post- trattamento si fa la BIOPSIA DEL LINFONODO SENTINELLA,
            • si va poi ad asportare il/ i linfonodi identificati con il linfonodo sentinella
            • sia il linfonodo che era stato marcato prima del trattamento
            • e questo sembra che aumenti un pochettino l’accuratezza diagnostica nella valutazione della risposta a livello ascellare

      • L’altro grosso capitolo nell’utilizzo della RM è la VALUTAZIONE DELLO STATO PROTESICO
      • la RM non va fatta in tutti i casi in cui si sospetta una rottura protesica
      • la RM è un esame di II livello
      • va eseguita quando c’è un sospetto clinico o radiologico di rottura

      • Quando l’imaging convenzionale non è sufficiente per arrivare a una risposta
      • consigliabile eseguire la RM quando
      • è previsto un intervento di sostituzione delle protesi
        • se le protesi sono danneggiate
      • vi sia un sospetto di siliconoma sempre all’imaging convenzionale
      • Le protesi possono essere posizionate in sede
        • sottomuscolare
          • ad oggi sono quasi tutte sottomuscolari
            • perché dal punto di vista estetico e ricostruttivo consente un risultato migliore
        • sottoghiandolare
        • sottocutaneo
          • in paziente operata di tumore alla mammella

      • Quello che una volta veniva definita ROTTURA INTRACAPSULARE
      • Quando ci sono queste alterazioni nella protesi si crea un BLEEDING DI SILICONE
        • non si vedono dei siliconomi in sede periprotesica
          • ma si possono vedere dei siliconomi in sede linfonodale
            • il silicone migra nei linfonodi
              • in sede ascellare
              • e a livello della catena mammaria interna omolaterale
      • Non c’è nessuna indicazione a non eseguire screening oncologico nelle donne che hanno le protesi per motivi estetici
        • se la mammografia viene eseguita bene non c’è rischio di rottura protesica
        • le donne che hanno protesi estetiche possono sottoporsi tranquillamente allo screening mammografico
        • la RM può essere eseguita con le stesse indicazioni che si hanno per le donne senza protesi

      • L’ultima indicazione alla RM comprende
        • la MAMMELLA SECERNENTE
        • la MALATTIA DI PAGET
          • che nelle linee guida del 2010 era considerata un working progress
            • quindi non è ancora un’indicazione
              • è uno di quegli argomenti da valutare
              • è una di quelle condizioni cliniche in cui la pratica clinica ha superato l’evidenza scientifica
                • nel senso che l’apporto della RM nelle donne con mammella secernente o con la malattia di Paget
                  • è talmente alto
                    • che si utilizza nella pratica clinica
                      • indipendentemente da quelle che fossero le raccomandazioni
      • In caso di presenza di secrezione sospetta, ematica o limpida come l’acqua,
        • l’esame di secondo livello è ancora rappresentato dalla galattografia,
          • procedura dolorosa e fastidiosa per la Paziente
          • si incannula il dotto dal capezzolo con delle cannule di pochi mm di calibro crescente
            • si inietta del mdc attraverso la cannula
              • e si ha una opacizzazione retrograda dall’albero duttale
                • se ci sono dei difetti di riempimento che possono essere
                  • dei papillomi
                  • oppure delle lesioni evolutive
                    • si vede facendo poi delle radiografie con degli ingrandimenti
      • La RM anziché in negativo vede in positivo
        • vede la vascolarizzazione delle lesioni
          • quindi nelle donne con secrezione sospetta dopo mammografia ed ecografia negativa
            • può essere utile fare la RM
              • può identificare la neoplasia che determina la secrezione
                • fino al 20% dei casi
      • Studi in letteratura dimostrano
        • che la RM ha una buona capacità diagnostica nell’identificare il tumore responsabile della secrezione
          • di solito sono carcinomi in situ in queste donne

      • La Malattia di Paget è una alterazione del complesso areola capezzolo
        • spesso può essere associata a neoplasia distale
          • nel 90% dei casi si tratta di una neoplasia duttale in situ
          • la RM ha una sensibilità maggiore rispetto all’imaging convenzionale
            • nell’identificare quello che può essere il carcinoma in situ a livello ghiandolare associato

      • L’ultima indicazione è la RM come problem solving
        • quei rari casi in cui alla mammografia o all’ecografia c’è un reperto sospetto
          • si fanno più biopsie ma risultano sempre negative, non conclusive
            • la RM in questi casi può dare indicazioni sul tipo di percorso successivo
        • oppure un addensamento clinico
          • molto sospetto con mammografia
          • ed ecografia negativa
          • la RM anche in questo caso può essere dirimente

      Reperti aggiuntivi

      • la RM della mammella non vede solo la mammella
      • guardare anche oltre la mammella
        • una alterazione di segnale in corrispondenza di una costa
          • in una donna mutata che aveva avuto il tumore e aveva fatto la mastectomia
            • era una metastasi costale
              • captante alla PET
          • un’altra paziente mutata in abbiamo identificato una massa mediastinica

      Il ruolo della diffusione in ambito senologico

      • Prima si dava moltissima importanza al COEFFICIENTE DI DIFFUSIONE APPARENTE
        • oggi questo aspetto quantitativo è stato abbastanza abbandonato dal punto di vista clinico
          • non dal punto di vista della ricerca
          • perché si preferisce dare importanza all’utilizzo della diffusione nell’ambito di una RM multiparametrica
            • non si valuta più soltanto un numero ma si valuta quella che è l’intensità di segnale
        • ad oggi, oltre a standardizzare i protocolli tecnici di modo che gli esami siano fruibili e confrontabili
          • anche se si utilizzano apparecchiature differenti
          • c’è indicazione a considerare non tanto il coefficiente di diffusione apparente
            • quanto piuttosto il diffusion level
              • praticamente una valutazione qualitativa delle immagini con b level differente da 0
                • si va da un diffusion level molto basso a molto alto
                  • a seconda di come la lesione è più o meno iperintensa o ipointensa nelle immagini acquisite come b value differente da 0 o alle mappe di ADC
                    • si ha una probabilità di avere una lesione più o meno sospetta
      • Una piccola lesione
        • che assume mezzo di contrasto
        • che ha i margini regolari
        • è molto iperintensa nelle immagini pesate con b value diverso da 0
        • e ipointensa nelle mappe di adc
          • avrà un sospetto alto
      • mentre una lesione che alla RM dinamica è
        • più omogenea
        • ha margini più regolari
        • è anche iperintensa ma non troppo alla diffusione
        • iperintensa alle mappe di adc
          • è più verosimilmente benigna
      • Praticamente si sta passando all’utilizzo qualitativo della diffusione
        • all’interno di un protocollo di studio multiparametrico
        • come se fosse un descrittore aggiuntivo
        • non è ancora nel birads ma ci stanno lavorando
        • probabilmente sarà nella prossima edizione del bi-rads

      Raccolta di immagini

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