Scleroterapia di cisti

Descrizione

• Le cisti renali semplici sono lesioni benigne comuni del rene
  • fino al 4% dei pazienti sviluppa sintomi che richiedono un intervento tra cui dolore ed ematuria
• L'88% dei pazienti sottoposti ad aspirazione con scleroterapia ha dimostrato un "successo del trattamento" con una riduzione >50% delle dimensioni della cisti e una completa risoluzione dei sintomi
• Ragionevole utilizzare in prima istanza l'aspirazione-scleroterapia in tutti i casi di cisti renali semplici sintomatiche.

Indicazioni

• Le cisti renali semplici asintomatiche non richiedono intervento
• La comparsa dei sintomi costituisce indicazione all'intervento:
  • dolore
  • ematuria
• La dimensione iniziale della cisti può essere un indicatore importante del successo del trattamento 

Controindicazioni

• Coagulopatia non correggibile

Preparazione del paziente

• Nel caso di dubbi sulla natura della cisti è possibile un'aspirazione e tipizzazione preventiva del contenuto della cisti

Preparazione pre-procedurale

• Accesso venoso periferico
• Controllo dei parametri vitali mediante saturimetro
  • Frequenza cardiaca
  • Saturazione

Esecuzione della procedura

• Paziente prono
• Anestesia locale con 10mL di lidocaina
• Sotto guida ecografica puntura della cisti con ago di Chiba 21G
  • in alternativa è possibile procedere a puntura diretta con catetere pigtail montato su pungente
• Aspirazione di 10-20 mL di fluido
  • nel caso di dubbi sulla natura del liquido raccolta di una decina di mL per analisi del fluido attraverso coltura e citologia
    • tipicamente si raccolgono 40mL di liquido in contenitore sterile per esami di laboratorio
• Inserimento catetere pig-tail da 5Fr o 7Fr all'interno della cisti
  • nei cateteri di piccolo calibro 4F si possono avere difficoltà ad aspirare derivati da un fenomeno "di sotto vuoto" da aspirazione del catetere
  • collegare catetere a linea di estensione legata a rubinetto a tre-vie
  • aspirare con siringa da 60mL conteggiando il volume totale aspirato da segnalare nel referto
    • scartare volta-volta il liquido aspirato
• Aspirazione completa del liquido della cisti mediante linea di estensione con raccordo a tre vie e una siringa luer da 60mL
• Iniezione all'interno della cisti di una fiala di anestetico locale (lidoacaina)
• Iniezione di un volume pari al 25% del volume iniziale della cisti di etanolo al 95-99%
  • comunque non superiore a 150mL
  • non superare categoricamente in alcuna circostanza un volume di 300mL
    • 300mL di alcol 96% rappresentano la dose letale del farmaco se stravasati in via vascolare
      • duranta la procedura non è previsto un passaggio vascolare del farmaco ma qualora anche vi fosse un passaggio inavvertito a livello vascolare la dose iniettata deve essere sotto tale limite
    • alcol 96% sterile in fiale da 10mL
• Iniettare lentamente l'alcol verificando che il paizente non abbia dolore
  • un senso di dolore/bruciore addominale può indicare un stravaso di alcol
    • interrompere l'iniezione e ricontrollare ecograficamente
    • tipicamente il dolore si risolve in pochi minuti
• Il paziente rimane nella posizione iniziale per 10 minuti
• Successivamente viene fatto girare sul fianco opposto per altri 10 minuti
• Dopo circa 20 minuti si rimuove l'intero volume di alcol iniettato

• Approccio basato sul volume della cisti presente in letteratura:
  • se volume della cisti <150mL
    • svuotamento completo della cisti
    • iniezione di etanolo al 95% fino a raggingere un volume pari al 25% del volume iniziale della cisti
    • chiusura del catetere per 15-20 minuti
    • si invita il paziente a cambiare posizione per facilitare la distribuzione dell'etanolo lungo le pareti della cisti
    • apertura e svuotamento completo del catetere mediante aspirazione con conferma ecografica dello svuotamento
    • successica rimozione del catetere
  • se volume della cisti tra 150 e 500 mL
    • dopo lo svuotamento completo dell'etanolo si esegua una nuova iniezione simile, seguita dal blocco del catetere per altri 20 minuti e infine svuotamento e rimozione del catetere
  • se volume della cisti >500 mL
    • mantenimento del catetere per drenaggio continuo per 24 ore, successiva iniezione di etanolo, blocco del catetere e svuotamento dopo 20 minuti, ripetizione della procedura ogni 24 ore per un totale di due o tre iniezioni
• il volume di etanolo non deve eccedere i 150 mL per iniezione

Gestione clinica peri-procedurale

• Durante la procedura il paziente può avvertire
  • dolore addominale che può essere controllato mediante la somministrazione di 1000 mg di paracetamolo endovena (Perfalgan)
  • nausea o vomito che può essere prevenuto o trattato mediante la somministrazione di 50-100 mg (1-2 fiale) di alizapride endovena (Limican) diluiti in 10 mL di soluzione fisiologica

Controllo post-procedurale

• Il paziente rimane allettato in osservazione clinica per 2 ore dal termine della procedura
  • in caso di sintomi algici durante il periodo di osservazione si procede ad ecografia di controllo
  • in caso di macroematuria durante il perido di osservazione si procedere ad emocromo di controllo

Referti prefatti

Sotto guida ecografica è stato effettuato il trattamento percutaneo della voluminosa cisti esofitica del rene di sinistra, mediante puntura con ago-catetere pig-tail del calibro di 7Fr, aspirazione fino a evacuazione completa di circa 1500 cc di liquido limpido di cui si invia un campione all'esame citologico e successiva alcolizzazione mediante iniezione di 300 cc di alcol sterile al 95% successivamente riaspirato dopo 15 minuti.
Il controllo ecografico al termine della procedura non ha evidenziato complicanze immediate.
È indicata una rivalutazione ecografica dell'esito della procedura, in assenza di sintomi clinici, a distanza di almeno 3 mesi.

Follow-up

• Rivalutazione del paziente dopo un mese e successivamente a intervalli di sei mesi
  • in alternativa è possibile eseguire un controllo ecografico a circa 12 mesi dalla procedura e comunque a distanza di almento 3 mesi da essa

Complicazioni

• La complicazione predominante è il dolore lieve e transitorio
• Una complicanza meno comune è l'insorgere di lieve febbre a risoluzione spontanea
• Complicanze rare sono rappresentate da
  • sepsi
  • ematoma retroperitoneale
  • formazione di ascessi

Bibliografia

• Brown D, Nalagatla S, Stonier T, et al.
  Radiologically guided percutaneous aspiration and sclerotherapy of symptomatic simple renal cysts: a systematic review of outcomes
  Abdom Radiol (NY). 2021;46(6):2875-2890
  doi:10.1007/s00261-021-02953-9
• Mohsen T, Gomha MA
  Treatment of symptomatic simple renal cysts by percutaneous aspiration and ethanol sclerotherapy. 
  BJU Int. 2005;96(9):1369-1372
  doi:10.1111/j.1464-410X.2005.05851.x
• Wijnands TF, Görtjes AP, Gevers TJ, et al.
  Efficacy and Safety of Aspiration Sclerotherapy of Simple Hepatic Cysts: A Systematic Review. 
  AJR Am J Roentgenol. 2017;208(1):201-207.
  doi:10.2214/AJR.16.16130