Screening mammografico

Appunti

Screening mammografico

• Lo screening mammografico rientra nelle attività di prevenzione secondaria
  • ovvero un iter mirato, attraverso le metodiche radiologiche:
    • alla identificazione della malattia tumorale in uno stadio molto precoce
    • ancor meglio rilevare le lesioni precancerose
      • in modo tale da ridurre il tasso di mortalità
        • aumentando la probabilità di guarigione dalla malattia
  • La prevenzione secondaria, in teoria, si colloca tra l’insorgenza di malattia e la manifestazione dei primi sintomi
• In generale è bene sapere che i programmi di screening sono stati definiti a partire dagli anni Settanta e devono soddisfare DETERMINATI CRITERI:
  • la malattia deve essere un importante problema di salute
  • deve esistere un trattamento validato in grado di curare la malattia diagnosticata
  • devono essere riconoscibili uno stadio latente o primi sintomi della malattia
  • lo screening deve essere accettabile per la popolazione
    • in termini di rischio/beneficio
• Lo SCREENING DEL TUMORE AL SENO
  • ha come metodica principe la mammografia
    • che deve essere eseguita, per ogni mammella, nelle proiezioni standard:
      • la proiezione cranio-caudale (CC)
      • la medio-laterale obliqua (MLO)
• In Italia esistono due differenti approcci nello screening del tumore della mammella:
  • SCREENING ORGANIZZATO
    • per esempio il programma Prevenzione Serena
      • organizzato dalla Regione Piemonte
      • rivolto a cittadine residenti o domiciliate sul territorio regionale
      • diffuso su tutto il territorio regionale
      • gratuito
    • Lo screening organizzato è rivolto alle donne di età compresa fra i 50 e 69 anni le quali ricevono a casa una lettera d’invito di adesione al programma di screening accettando o meno di effettuare una mammografia periodica a cadenza biennale
    • Ad oggi i programmi di screening organizzato sono diffusi perlopiù in tutta la penisola con le dovute eccezioni
      • In alcune regioni italiane (Emilia Romagna, Lombardia, Toscana, Piemonte) il programma di screening viene offerto a due fasce aggiuntive
        • sia donne tra i 45- 49 anni
          • ingresso anticipato nel programma di screening su adesione spontanea
            • la fascia 45-49 anni effettua mammografia a cadenza annuale
        • che donne fra i 70- 74 anni
          • prolungamento dello screening su adesione spontanea
            • la fascia 70-74 anni mantiene la cadenza biennale
  • SCREENING SPONTANEO
    • donne sopra i 40 anni che decidono autonomamente di eseguire una mammografia
• Percentuale di adesione delle donne ai programmi di screening a partire dalla fine degli anni Sessanta sino alla fine degli anni Settanta
  • Tra i vari studi va in particolare ricordato quello delle Due Contee (Svezia, 1970)
  • Grazie all’introduzione della mammografia per le donne sopra i 50 anni d’età è stato possibile ridurre la mortalità per il tumore alla mammella e migliorare pertanto la sopravvivenza

Indicatori di qualità

• Il programma di screening è soggetto a CONTROLLI DI QUALITÀ
  • Le apparecchiature effettuano una revisione periodica
  • tutti gli operatori svolgono dei corsi di formazione specifica
    • per garantire un corretto funzionamento del servizio
• Tutti i passaggi del programma di screening vengono valutati attraverso una serie di indicatori
• Gli INDICATORI sono suddivisi in tre gruppi:
  • strutturali, logistico-organizzativi e funzionali
    • tempo che intercorre tra la data di effettuazione del test e la data di effettuazione dell’approfondimento
      • tempo accettabile è entro le tre settimane
        • si raggiunge tale intervallo con non poca difficoltà
    • tempo che intercorre tra il richiamo per approfondimenti e la sessione di approfondimento
      • non dovrebbe superare i cinque giorni lavorativi
        • così come fra la sessione di approfondimento ed il suo esito
  • del processo clinico-diagnostico
    • il TASSO DI APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO TOTALE (tasso di richiamo)
      • è accettabile se inferiore al 7% per il primo esame
      • oppure inferiore al 5% se esame successivo
    • il TASSO DI RICHIAMO PER MOTIVI TECNICI
      • accettabile se inferiore al 3%
      • ideale se inferiore all’1%
    • il RAPPORTO BIOPSIE BENIGNE/MALIGNE
      • accettabile se 1:1 per i primi esami
      • pari a 0,5:1 per i esami successivi
  • precoci di impatto
    • il TASSO DI CANCRO DI INTERVALLO
      • il cancro di intervallo è quello che insorge tra due round diagnostici
      • fa comprendere se la sensibilità dell’operatore è stata adeguatamente elevata
        • il rischio di non essere sensibili aumenta nelle mammelle radiologicamente dense
          • radiologicamente è nettamente più facile identificare una lesione in quadro meno denso
• Anche nella classificazione ACR-BI-RADS viene citata la densità radiologica mammografica:
  • Il seno è quasi interamente ADIPOSO
  • Ci sono aree sparse di DENSITÀ FIBROGHIANDOLARE
  • I seni sono densi in modo ETEROGENEO
    • può oscurare piccoli noduli
  • I seni sono ESTREMAMENTE DENSI,
    • riduce di circa un terzo la sensibilità della mammografia (30%)
• la densità radiologica mammaria
  • un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di un tumore alla mammella
    • per tale ragione sono nate nuove tecniche d’indagine rivolte alle pazienti con mammelle dense
      • per aumentare anche in questi casi la sensibilità diagnostica
• L’obiettivo è quello di effettuare uno SCREENING PERSONALIZZATO
  • adeguando le varie metodiche caso per caso
    • implementando così l’imaging
  • attualmente allo screening mammografico di via Cavour c’è un progetto europeo
    • “MYPEPS” propone una personalizzazione dello screening
      • è un tentativo per vedere se esiste una categoria di pazienti che, per struttura mammaria o per rischio familiare, possano giovare di una metodica aggiuntiva oltre alla MX
        • Tra i vari strumenti che vengono suggeriti vi è anche la mammografia automatica

Diagnosi e sovradiagnosi

• Le linee guida europee hanno proposto un allungamento degli intervalli di screening mammografico per fascia d’età
  • due anni per le donne di 45-49 anni
  • tre anni per le donne di 50-74 anni
• in Inghilterra tutte le donne a partire dai 50 anni effettuano screening ogni tre anni
• alcuni anni fa un importante studio canadese mise in discussione l’efficacia dello screening
  • asserendo che la riduzione della mortalità era legata allo sviluppo di nuove terapie mediche e non tanto alla sensibilità dell’imaging radiologico
  • questo perché nei programmi di screening si rischia di rilevare una serie di falsi positivi
  • da lì nacque un ampio dibattito in ambito scientifico che ad oggi non ha portato a delle conclusioni univoche
    • per tale motivo è ragionevole cercare di rilevare in ambito di screening tutti quei carcinomi indolenti
      • dove un’identificazione precoce apporta notevoli modifiche in termini prognostici come accade nei carcinomi in situ di basso grado
    • ad oggi è lecito affermare che i programmi di screening, in termini di rischio/beneficio, prevalgono sulla sovradiagnosi
• Fra i vari studi in materia va ricordato lo studio Loris
  • analizza i cluster di microcalcificazioni
    • se tali cluster si modificano la paziente viene sottoposta a VABB
      • si propone un trattamento chirurgico se e solo se è modificato l’esito della VABB
• Un’idea per il futuro è affidata alla RADIOMICA nella speranza di ottenere dei software che possano aiutare i senologi ad identificare per tempo delle lesioni biologicamente aggressive

Algoritmo di prevenzione del tumore alla mammella

• Algoritmo di prevenzione del tumore alla mammella
  • al di sotto dei 40 anni
    • non esistono programmi di screening
    • né raccomandazioni ad effettuare sistematicamente l’ecografia mammaria
    • per queste donne si raccomanda l’autopalpazione
      • in caso di positività porta alla visita clinica
        • seguita da eventuale approfondimento ecografico

Predisposizione genetica

• Le donne che invece hanno una base eredo-familiare hanno un percorso diagnostico diverso:
  • sono le pazienti da intercettare ed informare dell’esistenza di un programma di screening con eventuale consulenza genetica
  • in fase anamnestica, in un qualunque contesto radiologico non necessariamente senologico, è fondamentale chiedere
    • se c’è una storia familiare con casi in giovane età di:
      • TUMORE AL SENO
      • TUMORE ALL’OVAIO
    • se c’è stato anche un caso di tumore al seno in soggetto di SESSO MASCHILE
  • In caso di anamnesi positiva
    • altamente probabile che si abbia di fronte una paziente con storia eredo-familiare di tumore al seno
      • merita approfondimenti mirati