Shunt Porto-Sistemico Intraepatico Transgiugulare (TIPS)

Indicazioni

Controindicazioni

Valutazione del caso

• Valutazione del gradiente porto-sistemico
  • Nel caso di gradienti molto elevati (30mmHg) esiste il rischio che con una TIPS larga si crei un sovraccarico cardiaco con edema polmonare

Materiali

• Set ago di Colapinto
  • introduttore giugulare 10F, sistema portante con ago cavo (carotante) terminale da 16G
    • utile in fegati cirrotici duri
• Set ago di Rosch-Uchida
  • introduttore giugulare 10F, catetere 5F, stiletto appuntito interno 0,038" (sistema trocar)
• ViaTorr TIPS Endoprothesis (Gore)
  • introduttore 10F, guida 0,035", diametro 8-10mm (modellabile dall'operatore), lunghezza 60/70/80/90/100mm, lunghezza catetere 75cm
  • Nitinol/ePTFE
  • Porzione coperta (intraepatica)
  • Porzione scoperta (portale)

Valutazione del caso

• Valutazione gastroenterologica
  • Child-Pugh Score
  • MELD
• Valutazione chirurgica per eventuale trapianto
• Valutazione anestesiologica
  • sedazione profonda oppure anestesia totale con intubazione

Realizzazione di TIPS

• Accesso ecoguidato giugulare interno dx
• Introduttore
• Navigazione a vene sovraepatiche
• Puntura intraepatica ecoguidata con sistema di puntura TIPS
  • Ago di Colapinto
  • Ago di Rosh-Uchida

Controllo di TIPS

• La valutazione del corretto funzionamento di una TIPS si basa in primo luogo sulla valutazione clinica del paziente in relazione alla presenza/assenza di ascite
• Si esegue valutazione ecocolordoppler (ECD) della portata della TIPS
  • TIPS normale
    • portata (Flow Vol) a livello della TIPS >1000mL/min
    • velocità normale di flusso all'interno della TIPS nel range 90-190 cm/s
      • i flussi a livello della TIPS sono normalmente maggiori rispetto ai flussi portali fisiologici
    • velocità normale di flusso della vena porta a monte della TIPS ~30 cm/s
    • flusso fasico
    • gli altri rami portali invertono il flusso in direzione della TIPS
      • TIPS flusso epatopeto
      • altri vasi portali con flusso epatofugo
  • Stenosi di TIPS
    • portata (Flow Vol) a livello della TIPS >1000mL/min
    • artefatto da aliasing alla valutazione ecocolordoppler (ECD) nel sito della stenosi
    • velocità >190 cm/s nel segmento stenotico
    • velocità <90 cm/s nei segmenti non stenotici
    • velocità <30 cm/s nella vena porta a monte dello stent (segno accessorio)
  • In caso di occlusione completa della TIPS
    • assenza completa di flusso alla valutazione ecocolordoppler
• In caso di ecocolordoppler regolare ma presenza di ascite si può eseguire comunque una valutazione dei gradienti portali associata a venografia

Revisione di TIPS

Procedura svolta in presenza di anestesista in sala

• Disinfezione
• Campo sterile
• Puntura ecogiodata vena giugulare con ago vascolare da 18G
  • se presente CVC posizionare filo guida tramite lume del CVC già presente
• Filo guida 0,035" 180cm (Bentson)
• Controllo in scopia della punta del filo guida
• Portare filo guida in vena cava inferiore
• Montare introduttore 10Fr lungo e portarlo su filo guida con apice in vena cava inferiore
  • apice posizionato prossimalmente alle vene sovraepatiche
• Sostituire filo guida (Bentson) con filo guida idrofilico 0,035" 180cm (Terumo)
• Montare navicross su filo guida per aiutare le manovre
• Attraversare la precedente TIPS con filo guida
• Portare navicross oltre la TIPS
• Sostituire filo guida con filo guida supportivo rigido 0,035" 180cm (Amplatz)
  • se angolo troppo stretto e conseguente difficolta provare a usare
    • filo guida idrofilico rigido 0,035" 180cm (Terumo Stiff)
    • in alternativa usare filo guida 0,035" Advantage
• Con filo guida posizionato con apice oltre la TIPS rimuovere navicross e montare pig-tail centimetrato
• Determinare gradiente pressorio porto-sistemico
  • Misurare la pressione atriale destra
  • Misurare la pressione in vena cava inferiore
  • Misurare la pressione a monte della TIPS
  • Calcolare il gradiente pressorio tra TIPS-Vena cava inferiore
  • Calcolare il gradiente pressorio tra TIPS-Atrio destro
• Diagnostica (20mL a 10mL/s) per visualizzare eventuali stenosi prossimali alla TIPS
• Calcolare tramite il pig-tail centimetrato la dimensione dello stent necessario per allungare la TIPS per superare la stenosi
• Rimuovere pig-tail
• Montare stent ricoperto con porzione non ricoperta (Viatorr) della lunghezza scelta
• Portare viatorr in sede
• Aprire Viatorr
• Pallonare con pallone semi-compliante di diametro 8mm/9mm/10mm e lunghezza scelta lungo tutta l'estensione dello stent dimensionandolo al diametro designato
  • passaggio doloroso per il paziente
    • informare l'anestesita in modo che proceda alla sedazione del paziente (Propofol) durante la dilatazione dello stent con pallone
• Con filo guida posizionato con apice oltre la TIPS montare pig-tail centimetrato
• Diagnostica (20mL a 10mL/s) per visualizzare il risultato dopo il posizionamento dello stent e valutare il corretto scarico venoso della TIPS
• Determinare gradiente pressorio porto-sistemico
  • Misurare la pressione atriale destra
  • Misurare la pressione in vena cava inferiore
  • Misurare la pressione a monte della TIPS
  • Calcolare il gradiente pressorio tra TIPS-Vena cava inferiore
  • Calcolare il gradiente pressorio tra TIPS-Atrio destro
• Rimuovere pig-tail
• Rimovere filo guida oppure montare CVC con diamtero 10Fr o superiori lungo il filo guida
• Eventualmente chiudere il punto di accesso con Stat Seal
• Medicazione

Complicazioni

Bibliografia

• Gaba, Ron C., et al.
  Comprehensive review of TIPS technical complications and how to avoid them. 
  American Journal of Roentgenology 196.3 (2011): 675-685.
  https://doi.org/10.2214/AJR.10.4819