Stent carotideo

Descrizione

Il posizionamento di stent carotideo è una procedura terapeutica per il trattamento della stenosi carotidea

La stenosi carotidea è responsabile di circa il 20% degli episodi di TIA, il restante 80% è di causa mista ma prevalentemente di natura tromboembolica (fibrillazione atriale).

Indicazioni

• Trattamento di placca carotidea emodinamicametne significativa
• Trattamento di placa carotidea fissurata

Indicazioni secondo Linee Guida CIRSE 2024

Pazienti sintomatici:

• Stenosi di alto grado con lesioni critiche in tandem  
• Stenosi di alto grado radio-indotte  
• Stenosi di alto grado dopo endoarteriectomia carotidea (restenosi)  
• Stenosi di alto grado dovute a dissezione  
• Stenosi di alto grado causate da displasia fibromuscolare  
• Stenosi di alto grado correlate ad arterite di Takayasu  
• Presenza di pseudoaneurismi  
• Pazienti che preferiscono lo stenting all'endoarteriectomia  
• Pazienti con segni di ipoperfusione globale, secondo valutazione specialistica  
• Presenza di web carotideo (evidenza limitata)  

Pazienti asintomatici:

• Pazienti giovani con lesione asintomatica progressiva (>70% di stenosi)
  • con o senza evidenza di infarto cerebrale alla TC  
• Stenosi carotidea bilaterale asintomatica del 79-90%
  • (con una percentuale combinata del 160%)  
• Stenosi unilaterale del 70-90% con occlusione controlaterale  
• Pazienti che si sottoporranno a bypass aorto-coronarico e hanno una storia pregressa di ictus/TIA  

Assenza di indicazioni

• Placca cartidea non emodinamenticamente significativa

Controindicazioni

Controindicazioni assolute

• Stenosi di alto grado inaccessibile con tecniche endovascolari, a causa
  • di anatomia sfavorevole dell'arco aortico (es. arco di tipo 3)
  • calcificazioni estese  
• Stenosi carotidea di alto grado con trombo intraluminale (in un contesto non acuto)  

Controindicazioni relative

• Pazienti con stenosi di alto grado e fonti emboliche prossimali (es. fibrillazione atriale, forame ovale pervio, valvole cardiache protesiche meccaniche o altre cause emboliche potenziali)
  • (L'uso di strategie di bridging, pre e post-procedura, in pazienti che ricevono terapia anticoagulante deve essere valutato in consultazione con lo specialista cardiovascolare)  
• Pazienti con stenosi di alto grado per i quali le procedure endovascolari sono precluse a causa di coagulopatia irreversibile
  • (La procedura potrebbe dover essere posticipata fino a quando il rischio di sanguinamento non è stato minimizzato)  
• Pazienti con stenosi carotidea di alto grado concomitante con preesistente emorragia intracranica  
• Pazienti con stenosi di alto grado sintomatica e malformazione vascolare cerebrale concomitante (situazione clinica complessa con mancanza di dati per guidare le decisioni terapeutiche)  

Valutazione della procedura

Valutazione del caso

Esami di laboratorio

Imaging

• Ecocolordoppler dei tronchi sovra-aoritci
• Angio-TC
• Angio-RM

Preparazione del paziente

Materiali

• Introduttore
  • Engage Abbott 8Fr 12cm
• Filo guida idrofilico
  • Terumo 0,035" 180cm
• Catetere portante
  • Neuron MAX 088 6Fr 80/90cm
• Catetere selettivo
  • Simmons 5Fr 120cm (tipo Terumo Glidecath)
• Filtro di protezione
  • Emboshield (Abbott)
  • Spider FX (Medtronic)
• Stent carotideo
  • CGuard (Inspire MD)
    • stent a maglie sottili, più adatto a placche molli
    • diametro uniforme 6, 7, 8, 9, 10 mm
  • XACT Carotid Stent (Boston Scientific)
    • stent rastremato conico
    • diametro distale-prossimale 6-8 mm, 7-9 mm, 8-10 mm
    • lunghezze 20, 30, 40 mm
    • introduttore 6/8F
• Sistema di chiusura
  • Angio-Seal (Terumo)

Esecuzione della procedura

La procedura viene eseguita in presenza di anestesista in sala

• Disinfezione
• Campo sterile
• Anesetesia locale
• Puntura ecoguidata retrograda di arteria femorale comune
• Filo guida starter
• Fluoroscopia del sito di punutra
• Introduttore 8Fr corto 12 cm
• Lavaggio dell'introduttore
• Controllo con MdC sito di posizionamento introduttore
• Preparare sacca a pressione di lavaggio con soluzione fisiologica eparinata
• Comporre:
  • Catetere portante 6F 80cm/90cm (tipo Neuron MAX 088)
    • agganciato a sacca a pressione con soluzione fisiologica eparinata
  • Catetere 5Fr 120cm punta Simmons 1 o Simmons 2 (tipo Terumo)
  • Filo guida idrofilico 0,035" 180cm (tipo Terumo)
• Salire con filo guida fino all'arco
• Portare catetere selettivo in aorta e far assumera la forma del Simmons in arco aortico
• Cateterizzare la carotide affetta da patologia
• Far entrare l'arco laterale del biplano
• Roadmad (AP-LL) della carotide comune (2mL di MdC)
• Filo guida in carotide fino alla biforcazione
• Cateterizzare la carotide comune
• Condurre il catetere portante (agganciato al lavaggio) fino alla carotide comune
• Angiografia diagnostica DSA di carotide comune
  • AP
  • LL
• Angiografia diagnostica DSA intracranica (dalla carotide comune - circolo intracranico ed extracranico)
  • AP
  • LL
  • Obliqua RAO 45°
  • Obliqua LAO 45°
• Filtro vascolare in carotide interna (tratto extracranico)
• Portare stent a livello della carotide comune
• Aprire stent con repere distale in carotide interna e repere prossimale in carotide comune
  • coprire con lo stent la carotide esterna
    • lo stent a celle aperte non esclude l'arteria carotide, il flusso rimane preservato
    • con il tempo (mesi) lo stent va incontro a endotelizzazione
      • fino ad allora il device è protteto dalla doppi antiaggregazione
      • successivamente rimane in singola antiaggragazione "sine die"
• Controllo di corretto posizionamento con grafia
• Rimuovere filtro vascolare
• Angiografia diagnostica DSA di carotide comune
  • AP
  • LL
• Angiografia diagnostica DSA intracranica (dalla carotide comune - circolo intracranico ed extracranico)
  • AP
  • LL
  • Obliqua RAO 45°
  • Obliqua LAO 45°
• Rimuovere il catetere portante iniettando MdC in rimozione per dimostare assenza di complicanze
• Angio-Seal 8Fr

Gestione clinica peri-procedurale

• La procedura viene eseguita in presenza di anestesista in sala
  • la dilatazione a livello della carotide può portare a bradicardizzazione riflessa anche molto rilevante che potenzialmente può portare ad arresto cardiaco

Controllo post-procedurale

Referti prefatti

Consenso informato raccolto in forma scritta e allegato al presente referto.

Previa anestesia locale con lidocaina si esegue accesso arterioso percutaneo ecoguidato retrogrado in arteria femorale comune a destro (8 F).

Dopo cateterizzazione selettiva dell'arteria carotide comune di destra si eseguono i controlli angiografici preliminari che confermano la presenza di un "web" a livello dell'origine della carotide interna determinante una stenosi medio-serrata con flusso turbolento.

Previo posizionamento di un filtro di protezione nel segmento extracranico distale della carotide interna, si posiziona uno stent C-Guard 7 x 40 mm con "edge" distale nel segmento post-bulbare della carotide interna stessa ed "edge" prossimale in carotide comune a monte della biforcazione.

A seguito di rimozione del filtro i controlli angiografici post-stenting documentano il corretto posizionamento del dispositivo con buona apposizione del "web" alla parete carotidea e risoluzione della stenosi; i vasi arteriosi intracranici sono regolarmente pervi senza segni angiografici di embolizzazioni distali.

Emostasi dell'accesso vascolare mediante Angio-Seal 8F posizionato sotto guida ecografica.
Il controllo eco-color-Doppler successivo conferma corretto posizionamento del dispositivo e regolare pervietà di tutti i vasi arteriosi della regione.

Non si evidenziano complicanze intraprocedurali.

Si indica prosecuzione della duplice terapia antiaggregante per sei mesi seguita da singola "sine die", salvo diversa indicazione clinica e monitoraggio della sede dell'accesso vascolare inguinale destro.

Follow-up nel tempo dopo la procedura

Casi clinici

Bibliografia