Stent iliaco
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Le arterie iliache sono molto a rischio di dissecazione motivo per cui non si esegue angioplastica con pallone sulle arterie iliache ma si posiziona stent arterioso.
Indicazioni
Controindicazioni
Esecuzione della procedura
- Consenso informato in forma scritta
- Paziente supino su lettino angiografico
- Valutazione ecografica arteria femorale comune
- valutare calibro e accessibilità del vaso
- valutare la presenza di placche calcifiche o stent da precedenti procedure
- Disinfezione con chloraprep
- Posizionamento telo sterile
- Anestesia in ecoguida con 10 mL di lidocaina
- attendere 3-5 minuti per l’effetto del anestetico
- Puntura ecoguidata con ago vascolare da 18G senza siringa
- pungere all’altezza della testa del femore
- non pungere in prossimità di placche calcifiche o di stent
- reflusso di sangue arterioso pulsante conferma il corretto accesso vascolare
- Passare filo guida tramite lume dell’ago vascolare
- filo guida non teflonato a punta retta 180 cm 0.035″ (Bentson)
- usare un ago per sagomare la punta e dare lieve curvatura a “J”
- filo guida non teflonato a punta retta 180 cm 0.035″ (Bentson)
- Acquisire grafia o scopia per confermare punta dell’ago proiettivamente al di sopra della testa femorale
- Sostituire ago con introduttore vascolare 5F
- per lo stent sarà necessario un introduttore da 6F, si inizia posizionando un introduttore da 5F nell'eventualità che a seguito della diagnostica si decida un trattamento diverso o si non trattare
- cambiare introduttore non costa nulla se non il costo dell'introduttore
- Portare filo guida (Bentson) in aorta addominale
- Portare catetere pig-tail su filo guida Bentson
- Collegare iniettore Mdc
- Angiografia diagnostica arteria iliaca (Centratura AP su bacino e centratura obliqua controlaterale su bacino (Grafia 2f/s o 1f/s se flusso lento | FOV a 42cm) somministrare 15mL a 10mL/s
- se stenosi su arteria destra centratura obliqua sinistra
- Valutare profilo dell'arterie iliache
- valutare entità della stenosi
- valutare la lunghezza della stenosi
- velocità di transito del sangue nell'arteria
- Posizionare filo guida rigida Amplatz (punta retta oppure J) 180cm con 7 cm di punta morbida
- Rimuovere pig-tail
- Sostituire introduttore 5F con introduttore 6F
- Montare stent arterioso auto-espandibile di dimensioni e lunghezza consona Luminex (nel caso di stenosi focali brevi Luminex Ø ∼8mm x 40 mm)
- Arteria iliaca comune: diametro normale Ø ∼9-10 mm
- Arteria iliaca esterna: diametro normale Ø ∼8 mm
- Aprire stent all'altezza della stenosi
- Montare pallone 0.035" Ø 7mm x 30mm di lunghezza (per es: Mustang | Boston Scientific), centrarlo nello stent e gonfiare a bassa pressione 6-8atm
- usare un pallone con diametro di 1mm inferiore rispetto allo stent
- aprire il pallone a bassa pressione solo per far aderire lo stent a parete
- Sostituire il pallone con catetere pig-tail mantenendo il filo guida Amplatz
- Collegare iniettore Mdc
- Angiografia diagnostica arteria iliaca (Centratura AP su bacino e centratura obliqua controlaterale su bacino (Grafia 2f/s o 1f/s se flusso lento | FOV a 42cm) somministrare 15mL a 10mL/s
- se stenosi su arteria destra centratura obliqua sinistra
- Valutare profilo dell'arterie iliache
- valutare entità della stenosi
- valutare la lunghezza della stenosi
- velocità di transito del sangue nell'arteria
- Rimuovere pig-tail
- Posizionare sistema di chiusura vascolare consono per 6F
- Medicazione con bendaggio compressivo
- Dopo la procedura il paziente deve rimanere a riposo supino senza alzarsi
- nei pazienti con sistema di chiusura 6 ore (il pomeriggio)
- nei pazienti senza sistema di chiusura e con sola compressione manuale 12-24ore
Post-procedurale
- A seguito della procedura il paziente dovrà rimanere il doppia antiaggragazione (ASA+Clopidogrel) per almeno 3 mesi seguita da singola antiaggragazione (ASA) per tutta la vita
Kissing stent iliaco bilaterale
Esecuzione della procedura
- Consenso informato in forma scritta
- Paziente supino su lettino angiografico
- Valutazione ecografica arteria femorale comune
- valutare calibro e accessibilità del vaso
- valutare la presenza di placche calcifiche o stent da precedenti procedure
- Disinfezione con chloraprep
- Posizionamento telo sterile
- Anestesia in ecoguida con 10 mL di lidocaina
- attendere 3-5 minuti per l’effetto del anestetico
- Puntura retrograda ecoguidata con ago vascolare da 18G senza siringa
- pungere all’altezza della testa del femore
- non pungere in prossimità di placche calcifiche o di stent
- reflusso di sangue arterioso pulsante conferma il corretto accesso vascolare
- Passare filo guida tramite lume dell’ago vascolare
- filo guida non teflonato a punta retta 180 cm 0.035″ (Bentson)
- usare un ago per sagomare la punta e dare lieve curvatura a “J”
- filo guida non teflonato a punta retta 180 cm 0.035″ (Bentson)
- Acquisire grafia o scopia per confermare punta dell’ago proiettivamente al di sopra della testa femorale
- Sostituire ago con introduttore vascolare 5F
- per lo stent sarà necessario un introduttore da 6F, si inizia posizionando un introduttore da 5F nell'eventualità che a seguito della diagnostica si decida un trattamento diverso o si non trattare
- cambiare introduttore non costa nulla se non il costo dell'introduttore
- Scoagulare il paziente con eparina sodica somministrata per via endovascolare in 10mL di SF (Normoparin)
- 70UI/kg, più spesso per praticità dosati 50UI/kg
- per un Paziente normopeso di circa 70kg dosati a 50UI/kg si somministrano 3500UI in 10mL di SF
- oppure se dosati a 70ui/kg saranno 4900ui in 10mL
- successivamente mantenere il paziente scoagulato somministrando 1000ui di eparina ogni ora oppure dosare con il Tempo di Coagulazione Attivato (ACT) e regolarsi di conseguenza
- 70UI/kg, più spesso per praticità dosati 50UI/kg
- Portare filo guida (Bentson) in aorta addominale
- Se impossibile per calibro
- se vaso stenotico
- Terumo J idrofilica 0.035" 180cm + NaviCross
- se non sufficiente
- Advantage 0.018" 180-260cm + NaviCross
- se non sufficiente
- Terumo J idrofilica 0.035" 180cm + NaviCross
- se vaso occluso
- Advantage 0.014" 180-260cm + Navicross
- se non sufficiente
- ASAHI Halberd 0.018" 200/300cm + NaviCross
- se non sufficiente
- Advantage 0.014" 180-260cm + Navicross
- se vaso stenotico
- Se impossibile per calibro
- Portare catetere pig-tail su filo guida
- Collegare iniettore Mdc
- Angiografia diagnostica arteria iliaca (Centratura AP su bacino e centratura obliqua controlaterale su bacino (Grafia 2f/s o 1f/s se flusso lento | FOV a 42cm) somministrare 15mL a 10mL/s (oppure 17mL a 9mL/s)
- se stenosi su arteria destra centratura obliqua sinistra
- Valutare profilo dell'arterie iliache
- valutare entità della stenosi
- valutare la lunghezza della stenosi
- velocità di transito del sangue nell'arteria
- Posizionare filo guida rigida Amplatz (punta retta oppure J) 180cm con 7 cm di punta morbida
- Rimuovere pig-tail
- Sostituire introduttore 5F corto (10cm) con introduttore 6F lungo (25cm)
- utilizzare introduttore lungo per superare la stenosi ed evitare che lo stent sia danneggiato dall'ostruzione
- RIPETERE LA PROCEDURA ANCHE SULL'ARTERIA ILIACA CONTROLATERALE
- Montare stent arterioso auto-espandibile di dimensioni e lunghezza consona da ambo i lati
- Absolute PRO | Abbott
- Ø 10mm/9mm/8mm/7mm/6mm
- lunghezza 100mm/80mm/60mm/40mm/30mm/20mm
- introduttore per ogni lunghezza e diametro: 6F/8F
- filo guida: 0.035" OTW
- E-Luminexx | Bard
- Ø 9mm/8mm
- lunghezza 4cm
- filo guida: 0.035" OTW
- Epic | Boston Scientific
- Ø 12mm/10mm/9mm/8mm/7mm/6mm
- lunghezza stent 120mm/100mm/80mm/60mm/40mm/30mm/20mm
- lunghezza catetere 75cm/120cm
- introduttore: 6F
- filo guida: 0.035" OTW
- Absolute PRO | Abbott
- Aprire contemporaneamente entrambi gli stent auto-espandibile al carrefour aortico
- Montare pallone 0.035" Ø di 1mm inferiore rispetto allo stent mm di lunghezza (per es: Mustang | Boston Scientific), centrarlo nello stent e gonfiare a bassa pressione 6-8atm
- usare un pallone con diametro di 1mm inferiore rispetto allo stent
- aprire il pallone a bassa pressione solo per far aderire lo stent a parete
- Sostituire il pallone con catetere pig-tail mantenendo il filo guida Amplatz
- Collegare iniettore Mdc
- Angiografia diagnostica arteria iliaca (Centratura AP su bacino e centratura obliqua controlaterale su bacino (Grafia 2f/s o 1f/s se flusso lento | FOV a 42cm) somministrare 15mL a 10mL/s
- se stenosi su arteria destra centratura obliqua sinistra
- Valutare profilo dell'arterie iliache
- valutare entità della stenosi
- valutare la lunghezza della stenosi
- velocità di transito del sangue nell'arteria
- Rimuovere pig-tail
- Posizionare sistema di chiusura vascolare consono per 6F
- Medicazione con bendaggio compressivo
- Dopo la procedura il pazi
- nei pazienti con sistema di chiusura 6 ore (il pomeriggio)
- nei pazienti senza sistema di chiusura e con sola compressione manuale 12-24ore
Post-Procedurale
- A seguito della procedura il paziente dovrà seguire 3 mesi di doppia anti-aggregazione (ASA + Clopidogrel) seguita da terapia con ASA a seguire.
- La terapia viene tipicamente impostata dal Chirurgo vascolare
Referti prefatti
Consenso informato acquisito in forma scritta.
Eseguite 3500 UI di eparina sodica.
Accesso femorale comune sinistro 6F.
Con guida e catetere si valica la stenosi serrata dell'origine dell'iliaca comune sinistra.
Studio angiografico che conferma la stenosi focale e evidenzia lieve stenosi dell'origine dell'iliaca comune destra.
Accesso femorale comune destro 6F.
Si procede a Kissing stent della biforcazione iliaca con stent metallico autoespandibile 10x60mm a sinistra e 9x60mm a destra (Absolute Pro, Abbott).
Angioplastica di entrambi gli stent.
Al controllo angiografico finale si osserva pervietà degli assi iliaci con residua stenosi (recoiling) di grado medio non resposiva ad ulteriore PTA.
Emostasi dei siti di puntura mediante MYNX Grip con presenza di lieve ematoma perivasale non rifornito al controllo ecografico finale.
Si consiglia doppia terapia antiaggregante secondo schema.
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