Stroke

Descrizione

• Nel 85% dei casi alla base di un ictus si ha un fenomeno ischemico mentre solo nel 15% si ha un evento emorragico.

Indicazioni

Assenza di indicazioni

Controindicazioni

Valutazione della procedura

Valutazione del caso

• Valutazione Glasgow Coma Scale (GCS)
• Valutazione e classificazione secondo National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)
  • TIA (deficit transitorio con rapido miglioramento dei sintomi entro 60 minuti)
  • Minor stroke (<8 NIHSS )
  • Moderate stroke (8-15 NIHSS)
  • Severe stroke (>16 NIHSS )
• In assenza di controindicazioni il paziente deve avviare prima/durante la trombectomia intrarteriosa il trattamento trombolitico endovenoso con rt-PA (per es: Actylise)
  • In patlents eligible tor IV alteplase, benefit ot therapy is time dependent, and treatment should be Initlated as qulckly as posslble, AHA/ASA 1A
  • somministrazione endovenosa di rt-PA entro 4,5 ore dall’esordio dei sintomi
    • rt-PA: 0,9 mg/kg, dose massima 90 mg, il 10% della dose in bolo, il rimanente in infusione in 60 minuti
  • non si deve attendere la conclusione della terapia trombolitica endovenosa ma si deve procedere contestualemtne al trattamento endovascolare
  • in caso di controindicazioni assolute alla terapia trombolitica endovenosa si procede esclusivamente con la trombectomia intrarteriosa
    • le principali controindicazioni alla trombolisi sono il rischio emorragico

Controindicazioni assolute alla trombolisi endovenosa

• Insorgenza dell'ictus da più di 4,5 ore
• Segni precoci di ischemia alla TC (ASPECT Score ≤6)
• Emorragia intracranica alla TC cerebrale o sospetto clinico di ESA (anche con TC normale)
• Terapia con dicumarolici e/o INR>1,7
• Terapia con NAO
  • possibile eccezione se disponibile antagonista
• Somministrazione di eparina nelle precedenti 24 ore oppure a PTT incrementato
• Piastrine < 100.000/mm
• Diatesi emorragica nota oppure ad alto rischio emorragico per comorbidità
• Sanguinamento grave in atto
• Recente neoplasia con aumentato rischio emorragico
• Retinopatia emorragica
• Endocardite batterica, pericardite
• Pancreatite acuta
• Glicemia <50 oppure >400 se il deficit regredisce con la correzione della glicemia
• Sanguinamento urinario oppure gastro-intestinale (<3 mesi secondo LG ISO-SPREAD, <21 gg per AHA/ASA)
• Malattia ulcerosa del tratto gastroenterico

Controindicazioni relative alla trombolisi endovenosa

• Ora di insorgenza non nota (esordio al risveglio o non testimoniato)
• Rapido miglioramento dei sintomi
• Ictus grave clinicamente (es. NIHSS >25) e/o sulla base di adeguate tecniche di neuroimmagini
• Aneurisma cerebrale non rotto
• Recente intervento chirurgico maggiore o trauma maggiore non cranico
• Trauma cranico significativo negli ultimi 3 mesi
• Recente (entro 3 mesi) infarto del miocardio
• Crisi comiziale all'esordio dell'ictus
• Ictus ischemico negli ultimi 3 mesi
• Pregressa emorragia intracranica
• Malformazione vascolare intracranica
• Gravidanza
• Menorragia
• Masse intracardiache
• Demenza, significativa disabilità precedente, neoplasia maligna
• Puntura lombare (< 7 gg)

Criteri di inclusione trombolisi endovenosa

• età >18 anni
• evidenza Angio-CT di occlusione di un grosso vaso intracranico prossimale (ICA incracranica, M1) compatibile con il quadro clinico del paziente
• punteggio ASPECTS ≥6
• NIHSS ≥6
• assenza di significative disabilità precedente all'evento
  • mRS pre-stroke 0-2 (paziente autonomo)
• intervallo temporale tra l’esordio dei sintomi e il termine
  presumibile della procedura di IAT non superiore alle 6 ore
  • estendibile fino a 9 ore se evidenza di tessuto ancora salvabile (penombra)
• il paziente deve arrivare in sala angiografica entro 5 ore dall’esordio
  • estendibile fino a 24 ore se evidenza di tessuto ancora salvabile (penombra)

Esami di laboratorio

Imaging

TC Basale

• Esclusivamente per escludere emorragie in atto
  • emorragia parenchimale
    • sede tipica (90%)
    • sede atipica (10%)
  • emorraggia subaracnoidea
• Sono necessarie almeno 6 ore prima che siano evidenti i segni di una lesione parenchimale
• Segni precoci di lesione encefalica:
  • appianamento dei solchi
  • perdita della differenziazione sostanza bianca sostanza grigia
  • segno della cerebrale media
• Calcolare ASPECT Score
  • i pazienti con valori ASPECTS elevati hanno maggiori probabilità di avere esiti favorevoli
  • un punteggio ASPECTS<7 predice un risultato funzionale peggiore a tre mesi¹
  • i pazienti con punteggio ASPECTS <8 trattati con trombolisi nella maggior parte dei casi non hanno esiti clinici favorevoli²
  • per essere elegibile a trombectomia meccanica il paziente deve avere un punteggio di ASPECTS≥6³

TC Perfusion

Angio-TC

• Valutazione della pervietà dei vasi cerebrali
  • localizzare sede dell'ortruzione

Preparazione del paziente

• Indipendetemente dal trattamento interventistico il paziente viene trattato con trombolisi
• Nelle procedure di neuroradiologia interventistica non si somministra eparina durante la procedura
• Si cerca di mantenere PAO medio-alta (target >140 mmHg)

Materiali

• Cateteri introduttori
  • Neuron Max 80/90/100 (Penumbra)
  • Benchmark 95/105 (Penumbra)
  • Cerebase 90/95 (Cerenovus)
  • Ballast 90/100 (Balt)
  • Infinity Plus 90 (Stryker)
• Cateteri introduttori con pallone
  • Bobby 95 (MicroVention)
• Cateteri intermedi di aspirazione
  • 3 Max (Penumbra)
  • 4 Max (Penumbra)
  • 5 Max (Penumbra)
  • Red 62 (Penumbra)
  • Red 68 (Penumbra)
  • Red 72 (Penumbra)
  • Sofia 5 125cm (MicroVention)
  • Sofia 6 131cm (MicroVention)
  • Catalyst 6 (Stryker)
  • Vecta 71 (Stryker)
  • Veta 74 (Stryker)
• Microcateteri
  • HeadWay 17 (MicroVention)
  • HeadWay 21 (MicroVention)
  • HeadWay 27 (MicroVention)
  • HeadWay Duo 156cm (MicroVention)
  • HeadWay Duo 167cm (MicroVention)
  • Echelon (Medtronic EV3)
  • Apollo (Medtronic EV3)
  • Rebar (Medtronic EV3)
  • SL-10 (Stryker)
  • XT-27 (Stryker)
  • Prowler (Cerenovus)
  • Velocity (Penumbra)
  • PX Slim (Penumbra)
  • Magic (Balt)
• Cateteri intermedi di supporto
  • DDC 5 (Penumbra)
  • Fargo Mini 135cm (Balt)
  • Fargo 115cm (Balt)
  • Fargo Max 115cm (Balt)
• Cateteri con palloncino
  • Scepter XC (MicroVention)
  • Eclipse (Balt)
  • NeuroSpeed (Acandis)
• Stent intracranici
  • Neuroform Atlas (Stryker)
  • Enterprise (Johnson & Johnson)
  • Credo (Acandis)
• Stent retriver
  • Embotrap 5x22mm/5x37mm/6,5x45mm (Cerenovus)
  • Nimbus 4,5x28mm (Cerenovus)
  • Eric 3 (MicroVention)
  • Eric 4 (MicroVention)
  • Solitaire AB 4x30mm/6x30mm (Medtronic EV3)
  • Catch View Mini (Balt)
  • Trevo 4x28mm/6x37mm (Stryker)
• Microguide
  • Synchro 0,010'/0,014' soft 200cm/0,014' standard 200cm/0,014' Standard 300cm/ 0,014' support 200cm (Stryker)
  • Traxcess 0,014' 200cm (MicroVention)
  • Dockings 115 cm (MicroVention)
  • Hybrid (Balt)
  • Chickai Black 0,014'/0,018' (Asahi)
  • Mirage 0,008' (Medtronic)
• Cateteri selettivi
  • SIM 5F (Penumbra)
  • SIMV 6F (Penumbra)
  • BER 5F/6F (Penumbra)
  • H1 5F (Penumbra)

Esecuzione della procedura

• Lavaggi in sacche a pressione nelle procedure di neuroradiologia interventistica
  • eventuale Introduttore vascolare: nessun lavaggio
  • Catetere introduttore: soluzione fisiologica + eparina + nimodipina
  • Catetere intermedio: soluzione fisiologica + eparina
  • Microcatetere: soluzione fisiologica
• Lavaggi in sacche a pressione in procedura di Stroke
  • eventuale Introduttore vascolare: nessun lavaggio
  • Catetere introduttore: soluzione fisiologica
  • Catetere intermedio: soluzione fisiologica
  • Microcatetere: soluzione fisiologica

Preparazione del campo

• Sciacquare con fisiologica eparinata i contenitori dei liquidi prima di mettere versare i liquidi
  • rimuove eventuali impurità che potrebberò embolizzare durante la procedura
• Preparare tre lavaggi collegati a sacca a pressione
  • lavaggio dell'introduttore
    • nel caso di accesso radiale: 1L di soluzione fisiologica + 2500ui di eparina + nimodipina 1mg (5mL)
      • può sostituire il coktail da radiale
    • nel caso di accesso femorale corto non viene utilizzato ma si inserisce direttamente sul portante
  • lavaggio del portante } nimodipina + eparina
  • lavaggio del catetere da aspirazione } eparina (non sempre in stroke, se paziente già il terapia trombolitica può non essere impiegata)
  • eventuale lavaggio del microcatetere } esclusivamente soluzione fisiologica

Accesso radiale

• Disinfezione
• Campo sterile
• Anestesia locale
  • 5mL di lidocaina
  • ago 25G da insulina
• Puntura ecoguidata con ago da radiale 18G
• Filo guida starter
• Controllo fluoroscopico
• Introduttore 25cm da radiale 6F
  • collegato poi tramite valvola a Y e tre-vie a lavaggio con sacca a pressione con 1L di soluzione fisologica + 1mg (5mL) di nimodipina (Nimotop) + 2500ui di eparina
• Controllo fluoroscopico con contrasto
• Somministrazione in bolo lento del cocktail da radiale con siringa da 10mL
  • 2500ui di eparina
  • 0,5 mg (2,5mL) di Nimodipina (Nimotop)
  • portati a 10mL con soluzione fisiologica
• Naviagazione fino all'arco aortico oppure alla succlavia omolaterale
  • filo guida idrofilico 0,038" 260cm (tipo terumo)
  • nel caso di stroke delle posteriori (P1) si accede tramite arteria vertebrale omolaterale al sito di accesso radiale tramite arteria succlavia

Accesso femorale

• Disinfezione
• Campo sterile
• Anestesia locale
  • 10mL di lidocaina
  • ago 21-22G
• Puntura ecoguidata con ago vascolare 18G
• Filo guida starter
• Controllo fluoroscopico
• Introduttore 25cm da radiale 6F
• Controllo fluoroscopico con contrasto
• Naviagazione fino all'arco aortico
  • Filo guida idrofilico 0,038" 260cm (tipo terumo)

Navigazione e ingaggio dei vasi epiaortici

• Naviagazione fino all'arco aortico
  • Filo guida idrofilico 0,038" 260cm (tipo terumo)
• Ingaggio dell'arteria carotide
  • catetere angiografico 5F Select punta SIM
  • infusione di MdC fino a opacizzare ostio della carotide
  • accesso ostio della carotide con punta del catetere
  • Roadmap
  • accesso con filo guida e successivo catetere angiografico
• angiografia diagnostica manuale dell'arteria carodite

• In caso di accesso radiale con target su P1 omolaterale
  • navigazione fino all'arteria succlavia omolaterale
    • filo guida idrofilico 0,038" 260cm (tipo Terumo)
  • ingaggio dell'arteria vertebrale omolaterale
    • catetere angiografico 5F punta Simons 1 (tipo speciale da stroke con lunghezza 125cm)
  • accesso in arteria vertebrale con filo guida e catetere angiografico
  • angiografia diagnostica manuale
  • sostituzione del catetere angiografico con catetere da portante
    • catetere portante 6F (tipo Benchmark, Penumbra)
  • inserire catetere di aspirazione
    • catetere da aspirazione punta retta 5F 125cm (tipo Sofia, Penumbra)
      • collegato ad lavaggio su "tre-vie" e "valvola ad Y" con esclusivamente soluzione fisiologica
    • mantenere l'apice del catetere da aspirazione in arteria vertebrale
  • navigazione dell'arteria vertebrale fino alla confluenza in arteria basilare
    • microcatetere 0,021" 156 cm, 7cm (tipo Headway 21, MicroVention Terumo)
    • microguida BMW
      • guida cardiologica
    • microguida sincro

• Sostituire con introduttore 8Fr
• Filtro vascolare
• Pallone del Bobby
• Pallonare con pallone vascolare
• Stent aperto
  • 7mm distale, 9mm prossimale, 40mm
• Se spasmo somministrare nimodip in sacca e aspettare 15 min
• Se permane spasmo pallonare lievemente

Gestione clinica peri-procedurale

• In assenza di controindicazioni il paziente deve avviare prima della trombectomia meccanica il trattamento trombolitico endovenoso
  • somministrazione endovenosa di rt-PA entro 4,5 ore dall’esordio dei sintomi

Controllo post-procedurale

• Al seguito della procedura si può riscontrare delle aree di iperdensità a livello dei solchi riferibili a
  • sanguinamento
  • mezzo di contrasto
    • nelle regioni ischemiche la barriera ematoencefaliche è più permeabile e permette il passaggio del mezzo di contrasto anche senza interruzioni
• In caso di paziente stabile e si esegue controllo a distanza di 24h con TC cranio basale
• In caso di paziente stabile dove però si è posizionato uno stent si esegue un controllo a distanza di 24h con Angio-TC del cranio
• In caso di sintomi si esegue controllo con Angio-TC

Referti prefatti

Procedura eseguita in regime di urgenza, in anestesia generale.
Paziente accedeva presso DEA con stroke ischemico acuto ad insorgenza riferita tra le ore 14 e le ore 16 della giornata odierna causato da un'occlusione dell'arteria cerebrale posteriore sinistra nel suo tratto P1.
Alla valutazione clinica si evidenziava GCS 5, NIHSS non valutabile.
All'esame TC non vengono segnalati grossolani segni di lesioni ischemiche precoci con un buon rapporto core/penombra allo studio perfusionale.
Viene eseguita trombolisi endovenosa.

Con accesso ecoguidato arterioso radiale destro (introduttore 6F, ore 18:41) viene eseguito cateterismo selettivo dell'arteria vertebrale di destra, dominante.
Lo studio angiografico eseguito preliminarmente conferma il reperto angio-TC di occlusione dell'apice dell'arteria basilare sul versante sinistro nonché dell'arteria cerebrale posteriore omolaterale nel suo tratto P1.

Con sistema triassiale neuroangiografico dedicato (Benchmark, Sofia 5F, Headway 21) si raggiunge pertanto la sede dell'occlusione e si esegue trombectomia meccanica mediante tromboaspirazione semplice con pompa meccanica, rimuovendo in un unico passaggio abbondante materiale trombotico brunastro e ripristinando la completa pervietà del tratto vascolare precedentemente chiuso (TICI 3, ore 19:11).
Non si osservano segni angiografici di embolismo distale o in nuovi territori.

Emostasi radiale mediante dispositivo TR band, da gestire secondo protocollo allegato.

Non si segnalano complicanze periprocedurali, come anche documentato all'esame CBCT finale, che non evidenzia iperdensità di natura ematica in sede intracranica in atto.
Una tenue e circoscritta area di iperdensità in regione talamica sinistra è da attribuire più verosimilmente ad impregnazione contrastografica da danno della barriera emato-encefalica.
Le strutture della linea mediana sono in asse.
Il sistema ventricolare e i solchi corticali si presentano di dimensioni invariate.

Si suggerisce:
- monitoraggio e gestione della sede dell'accesso percutaneo secondo protocollo allegato;
- monitoraggio clinico e della PAO;
- controllo TC a 24 ore o secondo diversa indicazione clinica.

Follow-up nel tempo dopo la procedura

Bibliografia

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  Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association 
  Stroke 50.12 (2019): e344-e418
  https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000211
• Saver, J. L., Goyal, M., Bonafe, A., Diener, H. C., Levy, E. I., Pereira, V. M., Albers, G. W., Cognard, C., Cohen, D. J., Hacke, W., Jansen, O., Jovin, T. G., Mattle, H. P., Nogueira, R. G., Siddiqui, A. H., Yavagal, D. R., Baxter, B. W., Devlin, T. G., Lopes, D. K., Reddy, V. K., … SWIFT PRIME Investigators (2015).
  Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. 
  The New England journal of medicine, 372(24), 2285–2295.
  https://doi.org/10.1056/NEJMoa1415061
• EpiCentro ISS | PDTA Stroke Piemonte
• Stoke Manual

1. Esmael A, Elsherief M, Eltoukhy K. Predictive Value of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) in the Outcome of the Acute Ischemic Stroke and Its Correlation with Stroke Subtypes, NIHSS, and Cognitive Impairment. Stroke Res Treat. 2021;2021:5935170. Published 2021 Jan 29. doi:10.1155/2021/5935170 ↩︎
2. Aviv, R. I., Mandelcorn, J., Chakraborty, S., Gladstone, D., Malham, S., Tomlinson, G., Fox, A. J., & Symons, S. (2007). Alberta Stroke Program Early CT Scoring of CT perfusion in early stroke visualization and assessment. AJNR. American journal of neuroradiology, 28(10), 1975–1980. https://doi.org/10.3174/ajnr.A0689 ↩︎
3. Powers, William J., et al.
   Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association 
   Stroke 50.12 (2019): e344-e418
   https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000211 ↩︎