Tendinopatia calcifica della cuffia dei rotatori

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MSK Patologie

Definizione

  • Patologia benigna non degenerativa con guarigione completa e spontanea
    • Al termine del processo di riassorbimento del calcio o della sua rimozione la struttura ritorna alla completa normalità
    • Il tempo necessario per la risoluzione spontanea può variare da alcuni mesi a dieci anni
  • Il tendini della cuffia dei rotatori maggiormente interessati sono:
    • Sovraspinato (80%)
      • Zona critica del tendine sovraspinato
    • Infrapinato (15%)
      • Terzo inferiore del tendine infraspinato
    • Sottoscapolate (5%)
      • Fibre preinserzionali nella zona più craniale del tendine sottoscapolare

Epidemiologia

  • La tendinopatia calcifica è una patologia molto frequente presente nel 3-20% della popolazione adulta
    • soltanto il 30-50% degli adulti diventerà sintomatica
    • la patologia è poco frequente sotto i 20 anni e dopo i 70 anni
    • l'età di massima incidenza  si nella IV-V° decade
    • colpisce prevalentemente il sesso femminile (70% dei casi)

Eziopatogenesi

  • Eziopatogenesi sconosciuta
    • pressione focale nel tendine → tensione parziale di O2metaplasia cartilaginea e osteoblastica dei fibroblasti tendinei → produzione e deposizione matrice ossea all'interno del tendine
    • I processi di metaplasia avvengo esclusivamente laddove un tessuto mantiene caratteristiche di vitalità presevate con quindi una scarsa associazione della tendinopatia calcifica con la rottura tendinea
    • All'analisi del materiale laboratoristica del materiale calcifico
      • Non si rilevano fenomeni di necrosi
      • Si rileva la presenza di condrociti in diversi stadi evolutivi
      • I depositi sembrano essere composti prevalentemente da carbonato di apatite o idrossiapatite
    • Nonostante ciò l'associazione tra tendinopatia calcifica e rottura tendinea rimane controversa in letteratura

Clinica

  • Presentazione clinica estremamente variabile
  • Dolore acuto, sub-acuto o cronico in relazione alle dimensioni del deposito calcifico ed al grado di evoluzione della patologia
  • Dolore irradiato alla faccia esterna del braccio omolaterale con possibile irradiazione alla regione cervicale o alla regione dell'avambraccio
  • Nel caso di calcificazioni voluminose o prossime al capo lungo del bicipite si può avere dolore irradiato nella faccia anteriore dell'arto superiore fino alla fossa cubitale

Classificazione anatomo-patologica degli stadi della tendinopatia calcifica (Uhthoff et al. 1976)

Stadio precalcifico

  • Condrociti circondati da matrice metacromatica di tipo fibrocartilagineo composta da glucosamminoglicani (GAG)
  • Assenza di neovascolarizzazione

Stadio calcifico: fase formativa

  • Condrociti alla periferia dei depositi di calcio incorporati nella matrice metacromatica
  • Sali di calcio composti perlopiù da cristalli di idrossiapatite (più simili all'apatite dentaria che a quella ossea)
  • All'aumentare della dimensione dei depositi i cristalli diventano confluenti e i condrociti vanno incontro a necrosi
    • I depositi hanno consistenza gessosa
    • La consistenza dei depositi e proporzionale alla loro radiopacità
  • Assenza di neovascolarizzazione

Stadio calcifico: fase di riassorbimento

  • Sviluppo di neovascolarizzazione
  • Composizione prevalente di cellule fagocitarie e alcune cellule giganti
    • Minima componente neutrofila
    • Assenza di linfociti
  • Il deposito calcifico diventa più liquido assumendo consistenza "a pasta dentifricia"
    • Aumento di pressione intratendinea } aumento della sintomatologia dolorosa } Crisi iperalgica
    • Riduzione della densità calficica e della radiopacità

Stadio della ricostruzione del tendine

  • Deposizione di fibre di collagene di tipo III
    • sia a pattern casuale che a pattern perivascolare successivamente sostituti da pattern orientato lungo le linee di forza del tendine

Classificazione radiografica delle calcificazioni

  • Tipo A (20%)
    • Calcificazione nodulare, densa a margini netti
  • Tipo B (45%)
    • Calcificazione densa, lievemente disomogena a margini lobulati ma netti
  • Tipo C (30%)
    • Aspetto disomogeneo, scarsamente radiopaco a margini mal definiti
  • Tipo D (4%)
    • Calcificazioni distrofiche inserzionali

Classificazione ecografica delle calcificazioni

  • Tipo A
    • Aspetto "a cupola" con cono d'ombra posteriore
    • Forme croniche
    • Dolore moderato
    • Alta impotenza funzionale
    • Struttura compatta con difficoltosa estrazione di calcio
      • Difficile trattamento
      • Dopo il trattamento scompaiono completamente nell'arco di 3-6 mesi
  • Tipo B
    • Aspetto ipercogeno ed ecostruttra omogenea senza cono d'ombra posteriore
    • Fase di riassorbimento
    • Dolore estermamente intenso (crisi iperalgica)
    • Impotenza funzionale completa
    • Facile trattamento, non oppongono resistenza all'ago e dopo la terapia scompaiono del tutto
  • Tipo C
    • Aspetto ipercogeno ed ecostruttura omogena o disomogenea senz cono d'ombra posteriore e deformabile alla compressione
    • Fase di riassorbimento
    • Dolore estermamente intenso (crisi iperalgica)
    • Impotenza funzionale completa
    • Facile trattamento, il materiale tende quasi a defluire spontaneamente e dopo la terapia scompaiono del tutto
  • Tipo D
    • Aspetto anecogeno
    • Fase finale di evoluzione della calcificazione prima del riassorbimento spontaneo
    • Materiale lattescente e sieroso-citrino
  • Tipo E
    • Aspetto eterogeno a controni irregolari ed interroti
    • Fase tardiva di riassorbimento
    • Subito dopo il superamento della crisi iperalgica
    • Lavaggio difficile o impossibile per lo spandimento della soluzione fisiologica

Trattamento

  • Non vi è nessuna indicazione a trattare calcificazioni asintomatiche che non determinano impotenza funzionale
  • Il trattamento è fortemente indicato nel caso di forme sintomatiche con dolore e impotenza funzionale
  • Nelle forme croniche il trattamente deve essere riservato alle forme che non hanno tratto giovamento dalla terapia fisiatrica e dal trattamento farmacologico

Tecniche di trattamento radio-interventistico

  • Trattamento percutaneo sotto guida ecografica a due aghi
  • Trattamento percutaneo sotto guida ecografica con un ago
  • Trattamento percutaneo sotto guida fluoroscopica
    • Risultati peggiori rispetto al trattamento ecografico
    • Espozione a dose significativa di radiazioni

Risultati del trattamento

  • I soggetti tratti presentano buoni risultati con un importante miglioramento della qualità di vita a un mese, tre mesi e un anno dopo il trattamento
  • Il tempo di guarigione dopo il trattamento è molto variabile
  • Nel 13% dei casi si osserva l'insorgenza di borsiti post-procedurali solitamente a distanza di 2 mesi
    • legato allo spandimento di materiale calcifico dall'articolazione alla borse durante il lavaggio
      • borsite chimica

Altre tecniche di trattamento

  • Ionoforesi con acido acetico
    • tecnica desueta non superiore rispetto alla fisioterapia o al placebo
  • Chirurgia
    • Efficacia terapeutica prossima al 100%
    • Da preferire le tecniche artroscopiche
    • Rottura tendinea tra le possibili complicazioni
  • Onde d'urto
    • Approccio efficace con miglioramenti clinici
      • a breve termine dal 53 al 71% dei pazienti
      • a lungo termine dal 66 al 91% dei pazienti
    • Necessarie 3 applicazioni separate da 2/4 settimane
    • Trattamento che può risultare doloroso se effettuato durante una crisi iperalgica
    • Utile l'utilizzo di un ecografo per focalizzare le onde d'urto sulla calcificazione da trattare
  • Radioterapia
    • approccio terapeutico desueto precedentemente applicato in pazienti al di sopra dei 45 anni attualmente considerata inadeguata

BIBLIOGRAFIA

  • Radiologia interventistica muscoloscheletrica, Roberto Caudana, Eugenio Genovese, Carlo Masciocchi, Elsevier srl, 2011

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