Tendinopatia calcifica della cuffia dei rotatori

Definizione

• Patologia benigna non degenerativa con guarigione completa e spontanea
  • Al termine del processo di riassorbimento del calcio o della sua rimozione la struttura ritorna alla completa normalità
  • Il tempo necessario per la risoluzione spontanea può variare da alcuni mesi a dieci anni
• Il tendini della cuffia dei rotatori maggiormente interessati sono:
  • Sovraspinato (80%)
    • Zona critica del tendine sovraspinato
  • Infrapinato (15%)
    • Terzo inferiore del tendine infraspinato
  • Sottoscapolate (5%)
    • Fibre preinserzionali nella zona più craniale del tendine sottoscapolare

Epidemiologia

• La tendinopatia calcifica è una patologia molto frequente presente nel 3-20% della popolazione adulta
  • soltanto il 30-50% degli adulti diventerà sintomatica
  • la patologia è poco frequente sotto i 20 anni e dopo i 70 anni
  • l'età di massima incidenza  si nella IV-V° decade
  • colpisce prevalentemente il sesso femminile (70% dei casi)

Eziopatogenesi

• Eziopatogenesi sconosciuta
  • ↑ pressione focale nel tendine → ↓ tensione parziale di O2 → metaplasia cartilaginea e osteoblastica dei fibroblasti tendinei → produzione e deposizione matrice ossea all'interno del tendine
  • I processi di metaplasia avvengo esclusivamente laddove un tessuto mantiene caratteristiche di vitalità presevate con quindi una scarsa associazione della tendinopatia calcifica con la rottura tendinea
  • All'analisi del materiale laboratoristica del materiale calcifico
    • Non si rilevano fenomeni di necrosi
    • Si rileva la presenza di condrociti in diversi stadi evolutivi
    • I depositi sembrano essere composti prevalentemente da carbonato di apatite o idrossiapatite
  • Nonostante ciò l'associazione tra tendinopatia calcifica e rottura tendinea rimane controversa in letteratura

Clinica

• Presentazione clinica estremamente variabile
• Dolore acuto, sub-acuto o cronico in relazione alle dimensioni del deposito calcifico ed al grado di evoluzione della patologia
• Dolore irradiato alla faccia esterna del braccio omolaterale con possibile irradiazione alla regione cervicale o alla regione dell'avambraccio
• Nel caso di calcificazioni voluminose o prossime al capo lungo del bicipite si può avere dolore irradiato nella faccia anteriore dell'arto superiore fino alla fossa cubitale

Classificazione anatomo-patologica degli stadi della tendinopatia calcifica (Uhthoff et al. 1976)

Stadio precalcifico

• Condrociti circondati da matrice metacromatica di tipo fibrocartilagineo composta da glucosamminoglicani (GAG)
• Assenza di neovascolarizzazione

Stadio calcifico: fase formativa

• Condrociti alla periferia dei depositi di calcio incorporati nella matrice metacromatica
• Sali di calcio composti perlopiù da cristalli di idrossiapatite (più simili all'apatite dentaria che a quella ossea)
• All'aumentare della dimensione dei depositi i cristalli diventano confluenti e i condrociti vanno incontro a necrosi
  • I depositi hanno consistenza gessosa
  • La consistenza dei depositi e proporzionale alla loro radiopacità
• Assenza di neovascolarizzazione

Stadio calcifico: fase di riassorbimento

• Sviluppo di neovascolarizzazione
• Composizione prevalente di cellule fagocitarie e alcune cellule giganti
  • Minima componente neutrofila
  • Assenza di linfociti
• Il deposito calcifico diventa più liquido assumendo consistenza "a pasta dentifricia"
  • Aumento di pressione intratendinea } aumento della sintomatologia dolorosa } Crisi iperalgica
  • Riduzione della densità calficica e della radiopacità

Stadio della ricostruzione del tendine

• Deposizione di fibre di collagene di tipo III
  • sia a pattern casuale che a pattern perivascolare successivamente sostituti da pattern orientato lungo le linee di forza del tendine

Classificazione radiografica delle calcificazioni

• Tipo A (20%)
  • Calcificazione nodulare, densa a margini netti
• Tipo B (45%)
  • Calcificazione densa, lievemente disomogena a margini lobulati ma netti
• Tipo C (30%)
  • Aspetto disomogeneo, scarsamente radiopaco a margini mal definiti
• Tipo D (4%)
  • Calcificazioni distrofiche inserzionali

Classificazione ecografica delle calcificazioni

• Tipo A
  • Aspetto "a cupola" con cono d'ombra posteriore
  • Forme croniche
  • Dolore moderato
  • Alta impotenza funzionale
  • Struttura compatta con difficoltosa estrazione di calcio
    • Difficile trattamento
    • Dopo il trattamento scompaiono completamente nell'arco di 3-6 mesi
• Tipo B
  • Aspetto ipercogeno ed ecostruttra omogenea senza cono d'ombra posteriore
  • Fase di riassorbimento
  • Dolore estermamente intenso (crisi iperalgica)
  • Impotenza funzionale completa
  • Facile trattamento, non oppongono resistenza all'ago e dopo la terapia scompaiono del tutto
• Tipo C
  • Aspetto ipercogeno ed ecostruttura omogena o disomogenea senz cono d'ombra posteriore e deformabile alla compressione
  • Fase di riassorbimento
  • Dolore estermamente intenso (crisi iperalgica)
  • Impotenza funzionale completa
  • Facile trattamento, il materiale tende quasi a defluire spontaneamente e dopo la terapia scompaiono del tutto
• Tipo D
  • Aspetto anecogeno
  • Fase finale di evoluzione della calcificazione prima del riassorbimento spontaneo
  • Materiale lattescente e sieroso-citrino
• Tipo E
  • Aspetto eterogeno a controni irregolari ed interroti
  • Fase tardiva di riassorbimento
  • Subito dopo il superamento della crisi iperalgica
  • Lavaggio difficile o impossibile per lo spandimento della soluzione fisiologica

Trattamento

• Non vi è nessuna indicazione a trattare calcificazioni asintomatiche che non determinano impotenza funzionale
• Il trattamento è fortemente indicato nel caso di forme sintomatiche con dolore e impotenza funzionale
• Nelle forme croniche il trattamente deve essere riservato alle forme che non hanno tratto giovamento dalla terapia fisiatrica e dal trattamento farmacologico

Tecniche di trattamento radio-interventistico

• Trattamento percutaneo sotto guida ecografica a due aghi
• Trattamento percutaneo sotto guida ecografica con un ago
• Trattamento percutaneo sotto guida fluoroscopica
  • Risultati peggiori rispetto al trattamento ecografico
  • Espozione a dose significativa di radiazioni

Risultati del trattamento

• I soggetti tratti presentano buoni risultati con un importante miglioramento della qualità di vita a un mese, tre mesi e un anno dopo il trattamento
• Il tempo di guarigione dopo il trattamento è molto variabile
• Nel 13% dei casi si osserva l'insorgenza di borsiti post-procedurali solitamente a distanza di 2 mesi
  • legato allo spandimento di materiale calcifico dall'articolazione alla borse durante il lavaggio
    • borsite chimica

Altre tecniche di trattamento

• Ionoforesi con acido acetico
  • tecnica desueta non superiore rispetto alla fisioterapia o al placebo
• Chirurgia
  • Efficacia terapeutica prossima al 100%
  • Da preferire le tecniche artroscopiche
  • Rottura tendinea tra le possibili complicazioni
• Onde d'urto
  • Approccio efficace con miglioramenti clinici
    • a breve termine dal 53 al 71% dei pazienti
    • a lungo termine dal 66 al 91% dei pazienti
  • Necessarie 3 applicazioni separate da 2/4 settimane
  • Trattamento che può risultare doloroso se effettuato durante una crisi iperalgica
  • Utile l'utilizzo di un ecografo per focalizzare le onde d'urto sulla calcificazione da trattare
• Radioterapia
  • approccio terapeutico desueto precedentemente applicato in pazienti al di sopra dei 45 anni attualmente considerata inadeguata

BIBLIOGRAFIA

• Radiologia interventistica muscoloscheletrica, Roberto Caudana, Eugenio Genovese, Carlo Masciocchi, Elsevier srl, 2011