Refertazione TC

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Tomografia Computerizzata

INTRODUZIONE

  • Quesito diagnostico
    Esame eseguito con quesito diagnostico: "________________"
  • Fase di acquisizione
    • Basale
      Indagine eseguita nelle sole scansioni basali.

      • convertito in basale per insufficienza renale non premedicata / dializzata
        L'esame è stato eseguito nelle sole condizioni basali, in considerazione degli elevati valori di creatininemia (4.29 mg/dl; GFR 13).
    • Basale ad alta risoluzione (HRCT Torace inspirio + espirio)
      Indagine eseguita nelle sole condizioni basali mediante acquisizione volumetrica in inspirio e completata con scansioni assiali in espirio.
    • con MdC
      Indagine eseguita previa somministrazione di MdC organo iodato e.v. (____________, ___mL)

      • Arteriosa
        L'esame è stato acquisito in fase arteriosa.
      • Venosa
        L'esame è stato acquisito in fase venosa.
      • Quadrifasica
        L'esame è stato eseguito in condizioni basali e dopo somministrazione e.v. di MdC iodato (__________ mL) in fase arteriosa parenchimale, portale e tardiva (e confrontato con il precedente analogo del __/__/____).

        Si specifica in quale fase è stata acquisita la scansione quando viene evidenziato un reperto che avrebbe richiesto una fase differente per essere caratterizzato meglio come per esempio il rilevamento di embolia polmonare durante una scansione di torace in fase portale oppure quando per motivi tecnici non è stato eseguito un ripassaggio dove poteva essere utile come per esempio sola fase arteriosa senza portale per valutare lo spandimento.

  • Confronto con precedenti
    • esame confrontato con precedente indagine TC eseguita in data __/__/____

CRANIO

PREFATTO CRANIO NEGATIVO

L’esame è stato eseguito in condizioni basali. Non si osservano alterazioni parenchimali in sede sovra e sottotentoriale riferibili a lesioni ischemiche di data recente nè segni di sanguinamento intra ed extra-assiale. Tenuto conto dell’assenza di mdc non si evidenziano immagini riferibili a processi occupanti spazio. Le strutture della linea mediana sono in asse. Il sistema ventricolare e gli spazi subaracnoidei della convessità e della base conservano regolare morfologia ed ampiezza.

  • lesioni ischemiche? (ictus)
    • assenti
      Non si osservano alterazioni parenchimali in sede sovra e sottotentoriale riferibili a lesioni ischemiche di data recente
    • presenti
      È rilevabile un'area ipodensa a livello del lobo parietale di sinistra, a sede corticale sottocorticale di circa 15 mm di DTM, a margini sfumati. Tale immagine, di non univoca interpretazione è meritevole di approfondimento mediante RM encefalo oltre che a contestualizzazione clinica.
  • segni di sanguinamento (emorragia)?
    (Non si rilevano / né) segni di sanguinamento intra ed extra-assiale.

Non lesioni ischemiche o emorragiche
Non si osservano alterazioni tomodensitometriche, sovra o sottotentoriali, a carattere iperdenso od ipodenso riferibili, rispettivamente, ad emorragie o ad aree ischemiche recenti.

  • lesioni occupanti spazio?
    (Tenuto conto dell'assenza di mdc) non si evidenziano immagini riferibili a processi occupanti spazio.
  • linea mediana in asse?
    Le strutture della linea mediana sono in asse.
  • sistema venticolare?
    • regolare
      Il sistema ventricolare e gli spazi subaracnoidei della convessità e della base conservano regolare morfologia ed ampiezza.Le cisterne liquorali hanno ampiezza regolare.
    • spazi subaracnoidei?
      gli spazi subaracnoidei della convessità e della base sono lievemente ampliati su base atrofica.
  • trauma → lesioni post-traumatiche?
    • assenti
      Non lesioni ossee post-traumatiche.
      Non si osservano lesioni ossee post-traumatiche del cranio e della giunzione atlanto assiale inclusa.

RACHIDE CERVICALE

  • disallinementi muri somaitici?
    Rachide cervicale privo di disallineamenti dei muri somatici posteriori.

COLLO

  • lesione espansiva?
    (A sinistra) si riconosce una formazione espansiva

    • diametro
      del diametro assiale massimo di __ mm x __ mm circa
    • origine
      la quale origina in apparenza dalla (loggia parotidea) e si estende ad impegnare (la loggia sottomandibolare)

      • compressione/dislocasione?
        determinando compressione e dislocazione (mediale) della (ghiandola sottomandibolare)

        • strutture indissociabili
          che risulta peraltro indissociabile dalla lesione
      • densità/struttura
        La lesione descritta presenta struttura mista, prevalentemente fluida,
      • margini parete
        con evidenza di irregolare parete
      • sepimentazioni
        e multiple sepimentazioni
      • enhancement
        dotate di enhancement
    • esteriorizzazione cutanea?
      Nella sua porzione più anteriore la lesione oblitera il tessuto adiposo sottocutaneo, giungendo a ridosso del piano cutaneo.
    • ipotesi diagnostica
      • partenza parotidea con esteriorizzazione cutanea e aderenza e dislocazione dei tessuti limitrofi → pareti irregolari, sepimentazioni, densità fluida, enhancement positivo → neoformazione a partenza salivere con caratteri di malignità
        Tali reperti si riferiscono a neoformazione di pertinenza salivare (tumore di Warthin?)
    • rapporti anatomici lesione
      • compressione/obliterazione vascolare?
        La neoformazione comprime, obliterandola (nel suo tratto medio), (la vena giugulare interna) (omolaterale)

        • trombosi neoplastica?
          che presenta breve trombosi (segmentaria) (subito a valle dell'emergenza della base del cranio).
  • linfadenopatia?
    • assente
      Non sono rilevabili linfonodi di dimensioni patologiche in corrispondenza dei livelli cervicali esaminati.

TIROIDE

  • dimensioni incrementate?
    Tiroide di dimensioni (incrementate)
  • struma disomogeneo?
    a struttura (diffusamente) (disomogenea)

    • quale lobo?
      specie al lobo tiroideo (destro)
    • impegno anatomico?
      ad impegno (retrosternale) a (parziale) impegno dell'ingresso toracico superiore
    • importa si elementi anatomici?
      e impronta tracheale con latero-deviaizone (sinistra)

      • quadro di struma?
        in quadro di struma

Disomogeneità di un singolo lobo È presente disomogeneità del lobo tiroideo (sinistro).

Inizile struma tirodieo Tiroide di dimensioni modicamente incrementate specie al lobo (sinistro) e a struttura finemente disomogenea per iniziale struma.

  • noduli?
    • assenti
    • singolo
      E' (stabile) una (piccola) nodularità

      • densità houndsfield
        tenuemente (iperdensa)
      • calcifico?
        di denistà calcica
      • dimensioni? <br<> del diametro massimo di __ mm
      • quale lobo?
        a carico del lobo tiroideo (destro)

        • conclusioni reperto da correlare con i dati clinico-anamnestici.
    • multipli
      Tiroide di dimensioni ingrandite in presenza di multiple nodulazioni

Nodulo calcifico È presente (piccolo) nodulo calcifico del lobo tiroideo (sinistro).

Incremento dimensionale in presenza di nodularità Si conferma netto (incremento) dimensionale del lobo tiroideo (sinistro), sede di una (grossolana) nodularità di dimensioni (sostanzialmente stabili).

Tiroide multinodulare Si segnala la presenza di ingrandimento della tiroide caratterizzata dalla presenza di multiple nodulazioni.

  • interventi chirurgici
    • emitiroidectomia ( destra / sinistra ) In esiti di (emitiroidectomia destra), la trachea è leggermente deviata omolateralmente e la tiroide residua presenta densità disomogenea.
  • Si riconoscono inoltre i regolari esiti di pregressa tiroidectomia.

AORTA TORACICA

  • calibro?
  • spessore della parete?

ECTASIA AORTA ASCENDENTE
Si conferma ectasia dell'aorta toracica ascendente (calibro massimo di 42 mm); per il resto l'aorta toraco-addominale ha calibro regolare, senza segni di dissezione.

ARTERIE POLMONARI

  • Difetti di riempimento? (embolia polmonare)
    Si riconoscono alcuni difetti di riempimento di natura tromboembolica a livello di rami (segmentari e subsegmentari) al lobo (superiore sinistro) e (subsegmentari) al lobo (superiore destro).

Si riconoscono

  • (alcuni) difetti di riempimento di natura tromboembolica
    • a livello di rami
      • segmentari
      • subsegmentari
        • al lobo
          • superiore sinistro
          • inferiore sinistro
          • superiore destro
          • medio destro
          • inferiore destro

LINFONODI

  • linfoadenopatia?
    • assente
      Non si riconoscono adenopatie in sede (latero-cervicale e sovraclaveare) (bilateralmente)
    • presente
      Si rileva (incremento / stabilità / decremento) dimensionale di (molteplici / alcune / limitate) linfoadenopatie
    • stabile
      Persiste (limitato) tessuto linfonodale in sede _______.

      • dimensione
        del diametro massimo fino a __ mm
        del diametro massimo di __ mm
      • localizzazione
        in sede _______ (sinistra / destra / bilaterale)

        • sovraclaveare
        • ascellare
        • mediastinica
        • ilare
        • inguinale

Sono presenti alcuni linfonodi del diametro massimo sino a (12 mm) in sede (ilare destra), nella (finestra aorto-polmonare) ed in sede (sottocarenale).

POLMONE

  • lesioni polmonari?
    • assenti
      Non si evidenziano (per il resto) lesioni pleuro-parenchimali con caratteristiche TC di attività o evolutività.
  • lesioni addensanti?
    Risultano (incrementate / invariate / parzialmente risolte / risolte) le aree di addensamento parenchimale precedentemente descritte al lobo (medio), con formazione pseudonodulare a margini spiculati adesa alla piccola scissura del diametro massimo di 16 mm.Sono (stabili) le (grossolane) aree di addensamento parenchimale.

    • calcifiche?
      in parte calcifico
    • localizzazione
      a livello del _________.
      ad entrambi i _________.
      la maggiore delle quali al _________.

      • lobo polmonare
        • superiore
        • medio
        • inferiore

Sono stabili i fenomeni di addensamento parenchimale in sede (apicale sinistra), con strie dense che collegano l’addensamento alla regione (ilare) e fenomeni di impegno dei bronchi contigui.

  • aree a vetro smerigliato? (ground-glass)
    (Ad entrambi gli emitoraci) si riconoscono plurime sfumate aree "a vetro smerigliato", maggiormente estese a sinistra;si osserva (incremento) dimensionale delle aree di addensamento parenchimale con aspetto "a vetro smerigliato" localizzate in sede (perilare destra).(Rispetto al controllo di riferimento) si apprezza la comparsa, (da ambo i lati), di (limitate) aree parenchimali con aspetto a vetro smerigliato, (non precedentemente apprezzabili).si osserva (netto) (incremento) dei fenomeni di addensamento parenchimale con aspetto prevalente "a vetro smerigliato" ad interessare (entrambi gli emitoraci)

    • associato a consolidamento?
      a cui si associa un'area di addensamento parenchimale con aspetto maggiormente consolidativo.
    • comparsa di nuove aree?
      Sono comparse inoltre manifestazioni di analogo aspetto in sede (lingulare).
    • aree di risparmio?
      con (minimo) risparmio del segmento (apicale) del lobo (superiore ed inferiore) (di sinistra).
  • consolidamento?
    (al segmento anteriore del lobo inferiore sinistro, in sede periscissurale), si associa una (limitata / modesta / estesa) area di addensamento parenchimale con aspetto (maggiormente) consolidativo.Si evidenzia (lieve) (incremento) dei fenomeni di consolidamento parenchimale

    • con broncogramma aereo?
      caratterizzati da broncogramma aereo a livello di (entrambi i lobi inferiori),

      • eziologia?
        reperti di significato flogistico-disventilativo
    • con reazione pleurica?
      cui concomitano fenomeni di reazione pleurica (bilateralmente), dello spessore massimo sino a __ mm (a sinistra).
  • enfisema?
    Persistono grossolane manifestazioni enfisematose (centro-lobulari) e (parasettali) d'ambo i lati, cui concomitano ulteriori grossolane strie dense di natura fibrotica in sede (apicale destra).
    Sono presenti manifestazioni di enfisema parasettale in regione apicale bilateralmente, più estese a destra.
  • intrappolamento aereo (Air trapping)?
    • assente
      All'esame acquisito in espirio non si riconoscono significativi segni di intrappolamento aereo.
    • presente
      ``
  • nodularità (nodulo polmonare)?
    • presente
      (Al lobo inferiore sinistro, in sede mantellare,) si riconosce una nodularità parenchimale

      • diametro
        del diametro massimo di 10 mm,
      • margini
        a margini netti
      • densità
        apparentemente dotata di una limitata componente con valori tomodensitometrici negativi

        • ipotesi diagnostica
          • singolo, piccole dimensioni, margini netti, densistà negativa (lipdica) → amartoma
            reperto compatibile con amartoma.

Noduli Fleishenr

Tenendo in cosiderazione le linee guida della Fleischner Society 2017 nella gestione dei noduli incidentali ed in particolare i noduli tra - mm (__-__mm3) si consiglia rivalutazione a 18 mesi con TC ad alta risoluzione e con tecnica volumetrica con successiva comparazione dei noduli con sotware dedicato.

  • lesioni neoproduttive (massa)?
    • lesione neoproduttiva di nuovo riscontro
      si rileva la comparsa di un'area di addensamento parenchimale

      • margini
        a margini disomogenei
      • localizzazione
        localizzata in sede (subpleurica) nel segmento (lingulare superiore),
      • dimensioni
        delle dimensioni massime di circa __ x __ mm.

        • concomitante atelettasia?
          concomita consolidamento atelettasico del segmento (posteriore) del (LIS), conseguente ad ostruzione del bronco segmentario tributario,
        • ispessimento interstiziale?
          se (diffuso) ispessimento a carattere nodulare dell'interstizio inter e intralobulare dei segmenti (lingulari) (del LSS e del LIS),

          • eziologia?
            sospetto per linfangite carcinomatosa.

            • ipotesi diagnostica
              Tali reperti depongono per (progressione) polmonare della nota malattia di base.
    • rivalutazione dimensioni lesione neoproduttiva nota
      Rispetto al precedente controllo del __/__/____ si riconosce (riduzione / stabilità / incremento) dimensionale del tessuto solido di natura neoproduttiva precedentemente descritto in prossimità (del corno ilare inferiore destro), del diametro massimo attuale di __ mm.è stabile per dimensioni e morfologia la nodularità parenchimale precedentemente descritta al (lobo superiore sinistro), sempre del diametro massimo di __ mm.
  • strie disventilative?
    Sono presenti (diffuse / alcune / esigue / limitate) strie disventilative

    • localizzazione
      in sede ___________ (sinistra / destra / bilaterale).

      • apicale
      • sovradiaframmatica
  • Manifestazioni disventilative?
    Si riconoscono limitate manifestazioni disventilative parenchimali alle basi polmonari, ad impegnare il recesso costo-frenico posteriore nel territorio dei lobi inferiori con limitati ispessimenti pleurici dorsali a sinistra

PLEURA

  • versamento pleurico?
    • presente
      falda di versamento pleurico (apico-parieto-basale) (a sinistra), con impegno intrascissurale ed aspetti di saccatura,

      • spessore
        con spessore massimo di circa __ cm in sede (basale).
    • versamento pleurico saccato?
      presenza di una quota di versamento pleurico saccato in sede (intrascissurale) (destra)
  • pleurite?
  • ispessimento pleurico
    Si evidenzia un (millimetrico) ispessimento pleurico (calcifico)

    • localizzazione
      nello _____________ (destro / sinistro),
    • sfondato costofrenico
      • in sede ____________.
        • paravertebrale

TRACHEA E GROSSI BRONCHI

  • regolari
    La trachea ed i grossi bronchi sono pervi e di calibro regolare.

MEDIASTINO

  • LINFOADENOPATIE
    • assenti
      Non si osservano linfoadenopatie in sede ilare o mediastinica.
    • presenti
      Si rileva la comparsa di (alcuni) linfonodi mediastinici a livello (della finestra aorto-polmonare) ed in sede (ilare) (sinistra)

      • dimensioni
        di dimensioni massime di circa __ x __ mm
      • core ipodenso → colliquazione necrotica?
        con core centrale di aspetto ipodenso per possibili fenomeni di colliquazione necrotica;
    • linfonodi rispetto a un precedente controllo
      I linfonodi a sede mediastinica, hanno dimensioni (aumentate / ridotte), con asse corto fino a massimo __ mm.
  • RACCOLTE MEDIASTINICHE
    In sede mediastinica si evidenzia una raccolta (disomogenea)

    • localizzazione
      in corrispondenza (della parete posteriore) di (destra) dell'esofago a livello di due clip chirurgiche
    • dimensioni
      delle dimensioni massime circa 22 x 16 mm ed estensione cranio-caudale di 35 mm

      • bolle aeree
        con alcune bolle aeree nella compagine
      • comunicazione (tramiti / fistole)
        in (apparente) comunicazione con (millimetrica) breccia esofagea

CUORE

  • placche calcifiche coronarie?
    Si riconoscono (multiple) placche calcifiche a livello delle arterie coronarie

PERICARDIO

  • Versamento pericardico?
    • spessore (mm)
    • segni di rifornimento?

COSTE

  • Sono stabili le sfumate aree di alterazione osteostrutturale addensante a livello del collo femorale destro, dell’emisacro omolaterale e dell’arco anteriore della III costa destra,

PARETE TORACICA

  • enfisema sottocutaneo?
    Si osserva (riduzione / incremento) dei fenomeni di enfisema sottocutaneo precedentemente evidenziabili a livello della parete toracica (antero-laterale destra).

COLONNA VERTEBRALE

  • cedimento vertebrale?
    • n(soma vertebrale)
  • alterazioni osteostrutturali addensanti?
    Permangono sfumate aree di alterazione osteostrutturale addensante a livello del soma vertebrale di (C_ / D__ / L_ ).
  • spondilartrosi osteofitaria?
    in quadro di (grossolana) spondiloartrosi a carattere osteofitario.Sono presenti (grossolane) manifestazioni spondiloartrosiche a carattere osteofitario in sede (dorso-lombare).
    ` Si segnalano manifestazioni spondiloartrosiche a carattere osteofitario, cui concomitano segni di degenerazione gassosa di alcuni dischi intersomatici.`

AORTA ADDOMINALE

Sono presenti segni di ateromasia calcifica dell'aorta toraco-addominale.
Sono presenti calcificazioni distrofiche a livello dell'aorta addominale e dei vasi iliaci.
Si segnalano diffuse e grossolane apposizioni ateromasiche in parte calcifiche a livello dell'aorta e dei vasi iliaci.

ARTERIE & VENA MESENTERICA SUPERIORE & INFERIORE

  • difetti di riempimento (trombosi o embolia)
    L'arteria e la vena mesenterica superiore ed inferiore sono pervie e di calibro regolare, ove attendibilmente esplorabili.

STOMACO

  • Massa

    Si riconosce

    • un (grossolano) ispessimento (mammellonato) del (fondo gastrico)
      • associata ad una (voluminosa) massa di __cm
        • con centro necrotico che interessa (la retrocavità degli epiploon) e che
          • impronta da un lato (la piccola curvatura) gastrica
          • mentre dal lato opposto il (fegato)
            • con il quale non si notano dei piani di clivaggio.

DUODENO

RETROCAVITA’ DEGLI EPIPLON

FEGATO

  • NORMALE
    Il fegato presenta regolare aspetto TC.Il fegato è regolare per dimensioni e margini.Il fegato conserva regolare aspetto TC, privo di lesioni focali.Il fegato preserva normale aspetto tomodensitometrico.Tenuto conto delle sole condizioni basali, non si riconoscono grossolane alterazioni in corrispondenza del fegato.
  • dimensioni
    • regolari
      Il fegato è regolare per dimensioni
    • incrementate
      Il fegato di presenta dimensioni incrementate
  • margini
    • regolari
    • irregolari
      Fegato di dimensioni (modicamente) aumentate, con margini irregolari e con struttura disomogenea.
    • bozzuti
      Fegato di dimensioni (incrementate), a margini bozzuti,
  • struttura
    • omogenea
      Fegato a struttura omogenea
    • disomogena
  • IPERTROFIA DEL LOBO CAUDATO
    Fegato di dimensioni (nei limiti) con margini (sostanzialmente regolari) di cui si rileva esclusivamente un (lieve) aspetto ipertrofico del lobo caudato.
  • IPERTROFIA DEL LOBO SINISTRO
    relativa ipertrofia del lobo sinistro, come nei quadri di epatopatia cronica cirrotica
  • STEATOSI
    Il fegato presenta aspetto steatosico
    Fegato ingrandito di aspetto steatosico
    Si riconosce aspetto diffusamente ipodenso del parenchima epatico, come nei quadri di steatosi.

    • area di risparmio
      Il fegato, in prossimità della colecisti presenta una sfumata area di ipodensità di incerto significato; la sede suggerire in prima ipotesi la presenza di un'area di risparmio da steatosi, a scopo prudenziale può anche essere utile un completamento con metodica ecografica
  • EPATOPATIA CRONICA CIRROTICA

    Il fegato presenta

    • dimensioni (incrementate) e
    • margini (irregolarmente bozzuti)
      • come nei quadri di (epatopatia cronica cirrotica),
        • con relativa ipertrofia del lobo sinistro;
          • non sono (con certezza) riconoscibili lesioni focali.
  • In quadro di epatopatia cronica cirrotica caratterizzata da
    • fegato a margini (bozzuti) e
    • ipertrofia relativa del lobo sinistro,
      • non si evidenziano lesioni focali di aspetto evolutivo;
        • al __ segmento è visibile una piccola calcificazione parenchimale.
  • EPATOPATIA FIBRO-DEGENERATIVA

    Il fegato presenta

    • dimensioni complessive (ancora) (nei limiti della normalità), ma
    • margini (irregolari) e (bozzuti) e
    • struttura tomodensitometrica (disomogenea),
      • per la nota epatopatia fibro-rigenerativa.
  • LESIONI FOCALI
    • assenti
      Non lesioni focali a carico del fegato.A livello addominale non si riconoscono lesioni focali a carico del fegato.Il fegato non presenta focalità.
    • CISTI
      (Lesione ipodensa a margini regolari - non prende MdC) (piccola) formazione ipodensa, a livello del lobo (sinistro) del fegato di verosimile natura cisticasegnalandosi (piccola) franca ipodensità di aspetto cistico al __ segmento, (subglissoniana), del diametro assiale massimo di circa _-_ mm.

      • numero
        • singole
        • multiple
          Il fegato è sede di (multiple) formazioni cistiche, in noto quadro di policistosi epato-renale.Il fegato è sede di (numerose) formazioni ipodense di aspetto cistico, la maggiore di __ mm al passaggio S_-S_.Il fegato presenta (alcune) lesioni cistiche con diametro fino a __mm.

          • diametro
          • lobo epatico
          • segmento epatico
          • enhancemente contrastografico
            presenza di una piccola ipodensità di __mm priva di enhancement contrastografico, di verosimile natura cistica, al passaggio S_/_.

      A carico del fegato si osservano rade e millimetriche lesioni ipodense di natura cistica la maggiore di circa __ mm.

  • CALCIFICAZIONI PARENCHIMALI EPATICHE
    non si evidenziano lesioni focali di aspetto evolutivo; al ___ segmento è visibile una (piccola) calcificazione parenchimale.

    • ANGIOMA
      (Lesione focale ipodensa - pattern di riempimento tipico)
      in presenza di formazione focale ipodensa a sede (subglissoniana) del __ segmento, del diamtero di circa __ mm, compatibile con angioma oppure con piccola cisti.
    • IPERPLASIA NODULARE FOCALE
      Lesione marcatamente ipervascolare in S__ presenta sostanziale isodensità con le strutture vascolari arteriose in tutte le fasi (in particolare, senza significativo wash-out), appare in contiguità sul versante anteriore con un ramo arterioso epatico e risulta stabile nel tempo (__ mm); il reperto è pertanto compatibile con iperplasia nodulare focale o emangioma "ad alto flusso". Il focolaio lievemente ipervascolare lungo il margine antero-superiore del lobo epatico sinistro (probabilmente coincidente col nodulo relativamente ipoecogeno descritto all'ecografia) appare anch'esso stabile (diametro massimo sul piano assiale circa 1.5 cm) e senza significativo wash-out, e pertanto al momento non tipizzabile (indicata pertanto la prosecuzione della sorveglianza ecografica ravvicinata, con prossimo controllo tra circa 4 mesi).
    • LESIONI RIPETITIVE (METASTASI)
      (Lesione ipodensa a margini irregolari - prende MdC)

      • assenti
      • singola
      • multiple
        Il fegato ha ecostruttura diffusamente disomogenea, per le multiple (note) lesioni ripetitive.Il fegato presenta in (entrambi i lobi), (multiple) lesioni focali ipodense, con diametro fino a __ mm, di verosimile significato ripetitivo.

      Si conferma sovvertimento strutturale del fegato in relazione a presenza di multiple formazioni secondarie, rilevandosi dilatazione delle vie biliari intraepatiche.

    • LESIONE IPODENSA ASPECIFICA
      A livello del fegato si riconosce un'area (ovalare) ipodensa a livello del __ segmento.
    • LESIONI IPERVASCOLARI (fase arteriosa parenchimale 40”)
      Il fegato (conserva) aspetto TC (nei limiti della normalità), in presenza di una (sfumata) area di ipervascolarizzazione in sede (subglissoniana) nel (VI) segmento, (stabile) per dimensionni (__ mm) e (priva) di caratteristiche TC di evolutività.

COLECISTI

  • calcoli colecisti?
    (Si conferma) la presenza di formazioni litiasiche tenuemente dense nel lume colecistico
    La colecisti, normodistesa, non contiene formazioni litiasiche calcifiche.
    La colecisti, normodistesa, contiene una formazione litiasica calcifica del diametro massimo di 20 mm.

VIE BILIARI

  • ectasia?
    • assente
      Le vie biliari non sono dilatate.
    • presente
      (Persiste) (lieve) ectasia delle vie biliari intra ed extraepatiche.

MILZA

  • milza accessoria?
    (Si conferma) la presenza di una milza accessoria di __ mm,segnalandosi la presenza di due milze accessorie del diametro massimo di __ e __ mmè visibile una (piccola) milza accessoria, priva di significativo clinico.

PANCREAS

  • dimensioni
    • regolari
    • incrementate
    • ridotte
  • atrofia
    il pancreas presenta aspetto (modicamente) atrofico.
  • RACCOLTA FLUIDA PERIPANCREATICA
    permangono (alcune) (circoscritte) raccolte fluide, con attuale evidenza di esili pareti caratterizzate da enhancement contrastografico, la maggiore localizzata (antero-cranialmente alla testa pancreatica) in regione (ilare epatica), del volume di (__ x __ x _ mm) e alcune del diametro intorno a __ mm rispettivamente in sede (caudale alla testa e al corpo del pancreas) prossimalmente alla regione della coda.Risultano (invariate) le dimensioni delle più (piccole) raccolte cistiche in sede sottopancreatica.

SURRENI

  • ispessimento surrenalico
    Si rileva la presenza di diffuso ispessimento del surrene (sinistro).
  • nodularit
    (lieve) ispessimento (bilaterale) delle alette surrenaliche, associato a due (limitate) lesioni (psudonodulari) ipodense di entrambi i corpi surrenialici, delle dimensioni di __mm, non ulteriormente tipizzabili senza però dimostrare caratteristiche TC di aggressività.

RENI

  • Regolari
    I reni sono regolari per sede, dimensioni, spessore ed enhancement cortico-midollare.
  • cisti renali?
    si segnala la presenza di multiple cisti (corticali e parapieliche) a livello di entrambi i reniuna cisti (mesorenale) (sinistra) del diametro massimo di __ mm.In entrambi i reni si riconoscono grossolane formazioni cistiche tendenti alla conglomerazione a disposizione corticale e parapielica del diametro massimo a sinistra di __mm.I reni sono regolari per sede, dimensioni e morfologia, in presenza di multiple cisti corticali bilateralmente, la maggiore delle quali del diametro massimo di __mm a destra.

    • diametro
      del diametro massimo sino a 75 mm (a destra).
  • calcoli renali?
    Si conferma la presenza di alcuni (millimetrici) calcoli calcifici al rene (sinistro / destro)Si conferma la presenza di un calcolo calcifico di __ mm (al gruppo caliceale superiore sinistro),

ARTERIE RENALI

ARTERIA RENALE ACCESSORIA
segnalandosi la presenza di un'arteria renale accessoria a destra.

URETELI

  • esctasia?
    • assente
      Le vie escretrici urinarie non sono dilatate.
    • presente
      (Persiste) (lieve) ectasia dei bacinetti renali.

VESCICA

  • deplezione?
    La vescica è depleta
  • catetere vescicale?
    in presenza di catetere urinario.
    La vescica, ben distesa, ha pareti nette e lume libero, con aspetto in parte prolassato.
    La vescica, scarsamente repleta, è priva di grossolane lesioni vegetanti endoluminali.
    La vescica, modicamente repleta, è priva di grossolane lesioni vegetanti endoluminali.
    La vescica, modicamente repleta, ha pareti nette e lume libero.

PROSTATA

  • dimensione?
    La prostata ha dimensioni (nella norma / incrementate), diametro trasverso massimo di __ mm.
    La prostata ha dimensioni nei limiti di norma (diametro trasverso massimo di 40 mm).
  • prostatectomia radicale Si riconoscono gli esiti di pregresso intervento chirurgico di prostatectomia radicale, senza evidenti segni di recidiva locale di malattia.

ILEO

  • negativo
    Non si evidenziano per il resto significativi reperti patologici a carico delle anse di piccolo e grosso intestino.
  • ANASTOMOSI
    • raccolte perianastomotiche
      (Non) sono apprezzabili segni di raccolte perianastomotiche
    • bolle aerre perianastomotiche
      né evidenti immagini di bolle aeree circostanti.

COLON

  • negativo
    Non si evidenziano per il resto significativi reperti patologici a carico delle anse di piccolo e grosso intestino.
  • ispessimento di parete?
    Si riconosce (diffuso) ispessimento delle pareti del colon (destro), del colon (discendente) e del (sigma),

    • ipotesi diagnostiche?
      reperto da ascrivere a quadro di colite aspecifica (ischemica da interessamento del piccolo circolo? Su base flogistica?).
  • coprostasi?
    Sono presenti (limitati) fenomeni di coprostasi nel colon (trasverso) e in (ampolla rettale).
  • interventi chirurgici
    • emicolectomia (destra /sinistra)
      si confermano gli esiti di pregresso intervento chirurgico di emicolectomia (destra).

RETTO

SCAVO PELVICO (CAVO DEL DOUGLAS)

  • falda fluida (versamento pelvico)
    Si osserva (esile) falda fluida nello scavo pelvico

TESSUTO ADIPOSO INTRADDOMINALE

  • imbibizione?
    Si osserva (minima) imbibizione fluida del tessuto adiposo intra-addominale
  • falde fluide?
    in assenza di chiare falde fluide
  • linfoadenopatie?
    in assenza di linfoadenopatie.

PARETE ADDOMINALE

  • LAPAROCELE
    Si osserva inoltre la comparsa di laparocele (paramediano) (destro) contenente alcune anse di piccolo intestino

    • segni di ischemia?
      in assenza di segni di sofferenza delle stesse.
  • RACCOLTA FLUIDA
    si osserva una raccolta fluida

    • localizzazione
      in sede (mediana), a livello (sottombelicale) nel contesto dei (tessuti molli sottocutanei),

      • dimensioni
        con dimensioni massime di __ x __ x __ mm (LL x APx CC)
      • estensione
        estesa in profondità fino al (piano fasciale dei muscoli retti addominali).

CANALE INGUINALE

  • RACCOLTA FLUIDA
    E' presente una (minima) raccolta fluida lungo il decorso del canale inguinale omolaterale (__ mm sul piano assiale).

ARTERIE ILIACHE (INTERNE / ESTERNE)

VENE ILIACHE

  • Non è (più) riconoscibile il difetto di riempimento di natura trombotica a livello della (vena iliaca esterna) (sinistra).

ARTERIE FEMORALI

VENE FEMORALI

SACRO

  • aree di alterazione osteostrutturale addensate
    Sono (stabili) le sfumate aree di alterazione osteostrutturale addensante a livello dell'emisacro omolaterale e dell'arco anteriore della III costa destra, in quadro di grossolana spondiloartrosi a carattere osteofitario.

FEMORE

  • aree di alterazione osteostrutturale addensate
    Sono (stabili) le sfumate aree di alterazione osteostrutturale addensante a livello del (collo) femorale (destro)

MUSCOLI ARTO INFERIORE

  • RACCOLTA SOVRAFLUIDA - EMATOMA
    Si rileva una (voluminosa) raccolta

    • contenuto
      a contenuto (disomogeneo), (misto fluido e sovrafluido),
    • ipotesi diagnostica
      riferibile ad ematoma intrafasciale.
  • RACCOLTA
    Concomita la presenza di raccolte fluide

    • localizzazione
      nel contesto del muscolo (vasto laterale) (omolaterale) a livello (sottofasciale) ed in minor misura in sede (immediatamente periferica) alla (componente femorale della protesi d'anca), nel contesto del (vasto intermedio),

      • significato ematico o sanguinamento attivo?
        reperti privi di carattere ematico o di segni di sanguinamento attivo.

ALTRI REPERTI

  • immodificati rispetto al precedente
    Sono sostanzialmente immodificati tutti i restanti reperti.Sono sostanzialmente immodificati tutti i restanti reperti rispetto al precedente controllo eseguito (in altra Sede) in data __/__/____.
  • reperti di nuovo riscontro di non univoca interpretazione
    Tali reperti sono meritevoli di correlazione con i dati clinico-anamnestici (ipotesi 1? ipotesi 2?).
  • ulteriori nuove localizzazioni neoplastiche
    Non sono comparse per il resto lesioni focali o linfoadenopatie riferibili a localizzazioni secondarie della malattia di base in ambito toraco-addominale.
  • esiti di sternotomia
    esiti di sternotomia longitudinale mediana per intervento chirurgico di ______________
  • protesi vascolare
    È presente protesi al tratto prossimale dell'arteria (succlavia sinistra).

CONCLUSIONE

  • disponibilità
    Si rimane a disposizione per chiarimenti,

NEGATIVI GENERICI

  • organi parenchimatosi addome superiore
    Gli organi parenchimatosi dell'addome superiore conservano regolare aspetto TC
  • vie biliari e urinarie non dilatate
    Le vie biliari e le vie escretrici urinarie non sono dilatate.
  • Organi parenchimatosi nella norma in basale
    Con i limiti dello studio basale non si riconoscono significative alterazioni tomografiche a carico del (fegato), della (milza) e dei (reni).
  • Non linfoadenopatie o raccolte
    Non sono presenti linfoadenopatie o raccolte fluide in sede addominali.
  • Non segni di perforazione
    Non si riconoscono raccolte fluide né segni di gas libero in addome.

FOLLOW-UP (RISTADIAZIONE) LESIONI NEOPLASTICHE

Quesito diagnostico: “ ( follow-up / ristadiazione ) di ____”

  • L’esame di stadiazione è eseguito solitamente con mezzo di contrasto.
  • L’esame di stadiazione può essere eseguita senza mezzo di contrasto nel caso di:
    • allergia grave a mezzo di contrasto non controllabile con la premedicazione anti-allergica
    • tumore ematologico (linfoma)
  1. Lesione primitiva
    • singola / multiple
      • risolta / risolte
        → che intervento chirurgico è stato fatto?
      • persiste / persistono
        • incrementata / incrementate
          → non risponde alla terapia medica
        • stabile /stabili
          → controllata dalla terapia medica ma potrebbe sfuggire al controllo
        • ridotta / ridotte
          → risponde alla terapia
  2. Linfoadenopatie
    • assenti
    • presenti
      • di nuovo riscontro
        → sono partite delle cellule metastatiche
        oppure
        → sono cresciute lesioni minime precedentemente non percebili con la metodica
      • note
        • numero
          • aumentato
          • stabile
          • diminuito
        • dimensioni
          • incrementate
          • stabili
          • ridotte
  3. Lesioni secondarie
    • assenti / presenti
      • note
        • dimensioni
          • incrementate
          • stabili
          • ridotte
      • di nuovo riscontro
        • localizzazione
        • dimensioni
          • incrementate
          • stabili
          • ridotte
  • lesioni note, numero e dimensione:
    • aumentate
      si osserva (incremento) dimensionale della lesione (solida disomogenea) caratterizzata da fenomeni di colliquazione centrale precedentemente descritta in stretta contiguità con (la porzione posteriore del muscolo pettorale di destra, in prossimità del cavo ascellare,) del diametro massimo attuale di __ mm.Si evidenzia inoltre (incremento) dimensionale dell'analoga lesione precedentemente descritta in sede (inter-spleno-diaframmatica), del diametro massimo attuale di __ mm.
    • stabili
      nel complesso (sovrapponibile) per dimensioni e morfologia la lesione (solida) di natura ripetitiva localizzata in sede (subpleurica al lobo superiore destro), sempre del diametro massimo di __ mm.
    • ridotte
  • linfoadenopaite note, numero e dimensione:
    • aumentate
    • stabili
      immodificate per numero e dimensioni le linfoadenopatie precedentemente descritte in ambito mediastinico, prevalenti in sede paratracheale destra, parzialmente confluenti e del diametro massimo complessivo sempre di poco superiore a 2 cm.
    • ridotte
  • nuove masse secondarie?
    • presenti
    • assenti
      Non sono comparse per il resto lesioni focali o linfoadenopatie riferibili a localizzazioni secondarie della malattia di base in ambito (cervico-toracico) ed (addominale).

THESAURUS

→ Thesaurus Refertazione

BIBILIOGRAFIA

NOTE

Raccolta di immagini

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Atlante