Tomosintesi mammaria

Indicazioni

• Nei programmi di screening esclusivamente nel caso di:
  • donne sintomatiche
  • donne che necessitano di approfondimenti per rilevazione di reperto sospetto
  • donne asintomatiche con rischio elevato su base eredo-familiare

Esecuzione dell’esame

Refertazione

Referti prefatti

Appunti

• La tomosintesi è l’evoluzione della mammografia digitale
  • basata sul principio della tomografia
  • fine di vedere la mammella su strati differenti
    • di risolvere i problemi legati alla sovrapposizione di tessuti differenti radiopachi:
      • ghiandola
      • tessuto connettivo
      • dotti
    • i quali possono
      • nascondere delle lesioni patologiche
      • al contrario simulare la presenza di lesioni
• La tomosintesi è una tecnica che permette la visualizzazione della mammella per strati e non come un unico insieme di strutture sovrapposte
  • permette di vedere la mammella in singole fette
    • in ogni fetta di valutare la presenza di alterazioni
• Rispetto al mammografo, in cui il tubo è sempre perpendicolare al detettore
  • nelle acquisizioni in tomosintesi il tubo oscilla descrivendo un arco che dipende dal tipo di apparecchiatura
    • Nel Siemens oscilla di 40°
    • nel Hologic, oscilla di 15° ed emette raggi ad ogni grado
      • Quindi emette raggi ad una certa inclinazione, ad esempio 7,5°, poi si sposta ed emette nuovamente raggi;
        • si avranno 15 immagini a bassa dose, sull’arco di 15° gradi
          • distanziate l’una dall’altra di 1°
      • Successivamente queste immagini acquisite ad angolazioni differenti e a bassa dose, vengono ricostruite su fette di 1mm e la quantità di fette ricostruite dipende dallo spessore della mammella.
        • la media di spessore della mammella compressa è 3-4 cm, raro studiare mammelle spesse >15 cm
          • Se le acquisizioni sono 15, la mammella è spessa 5 mm e ricostruisco fette a 1 mm, dovrò poi valutare per ogni angolazione mammografica almeno 50 immagini.
            • Le 50 immagini per ciascuna angolazione, rappresentano i vari strati
              • dal livello della mammella più vicino al detettore a quello più vicino al compressore
      • Si può modulare anche lo spessore di strato a cui ricostruire
        • può essere più spesso di 1 mm
• In tutto dura 4-5 secondi
  • tale rapidità riduce la possibilità che la Paziente si muova durante l’acquisizione
  • poi in 10 sec ho già l’immagine ricostruita sul monitor del tecnico
• Il posizionamento della mammella è uguale a quello della mammografia tradizionale.
  • Acquisendo ad angolazioni differenti riesco a visualizzare strutture a profondità diverse, interposte tra il detettore e il compressore, su fette diverse.
• Oltre a visualizzarla meglio, posso anche caratterizzarla meglio,
  • possibilità di vederne meglio i margini
    • di conseguenza, ad avere un’idea più precisa sulla sua natura a seconda che i margini
      • più netti e regolari (=benigna)
      • spiculati (=maligna).
• Quindi i vantaggi della tomosintesi sono
  • ↓ sovrapposizione di strutture poste a profondità diverse
  • riuscire a distinguerle strutture poste a profondità diverse
  • visualizzarne meglio i margini

VANTAGGI CLINICI DELLA TOMOSINTESI

• Incremento della ↑ sensibilità
  • vedo meglio le lesioni
• Migliore valutazione della morfologia, dimensioni e margini delle lesioni
  • pertanto, un ↑ specificità (le caratterizzo meglio)
• Minor numero di proiezioni aggiuntive
  • riducendo la necessità di fare delle proiezioni mirate
  • in precedenza durante l’acquisizione di immagini in tomosintesi, dopo l’acquisizione delle immagini, si acquisivano anche le proiezioni in 2D canoniche della mammografia tradizionale.
    • Quindi mammografia e tomosintesi venivano fatte insieme

CARATTERISTICHE TECNICHE DELLA TOMOSINTESI

• L’anodo è in tungsteno e renio.
• Ci sono 18 diversi filtri
  • uno specifico per l’ingrandimento diretto
  • un altro per la mammografia con m.d.c.

• Per quanto riguarda la DOSE IN TOMOSINTESI
  • vengono fatte più acquisizioni a bassa dose
    • 15 nel sistema Hologic
      • calcolando la dose delle varie acquisizioni in tomosintesi questa corrisponde alla dose della mammografia convenzionale digitale
        • la quale già in termini di dose è più vantaggiosa rispetto alla mammografia analogica
  • Esistono dei valori dosimetrici di riferimento che vengono utilizzati nella valutazione dei programmi di screening a livello europeo
    • vengono stabiliti dei valori al di sotto dei quali le apparecchiature devono funzionare, consentendo di avere immagini diagnostiche.
    • Ci sono tanti studi che sono andati a confrontare la mammografia 2D e la 3D, rassicurandoci dal punto di vista dosimetrico.
    • Va considerato che nello screening, noi studiamo una popolazione “sana”, che è diverso da studiare una Paziente che riferisce un sintomo e che posso studiare con tutte le proiezioni necessarie, nel sospetto di una patologia.
      • Per la mammella viene definita la dose ghiandolare media (AGD reference level), calcolata su un fantoccio;
        • in una proiezione mammografica non si devono superare i 2,5 mGy
      • Aumentando lo spessore della mammella, la dose da erogare aumenta
        • la media di spessore della mammella compressa è 3-4 cm
          • raro studiare mammelle spesse >15 cm
      • Ovviamente eseguendo nello stesso tempo sia la mammografia, sia la tomosintesi, la dose erogata per proiezione raddoppia;
        • pertanto è stato pensato un software capace di ricostruire le immagini 2D della mammografia convenzionale a partire dalle immagini acquisite in tomosintesi
          • Si parla di un’IMMAGINE 2D SINTETICA che riproduce l’immagine acquisita in mammografia convenzionale
        • è un po' come se ricavasse un’immagine in MIP, riassuntiva delle immagini acquisite tomograficamente
        • Questa soluzione tecnologica consente di risparmiare (in termini di dose) l’acquisizione dell’immagine 2D convenzionale e di ottenere un’immagine 2D sintetica a dose 0, confrontabile con le immagini di precedenti mammografie
          • Non è tuttavia un’immagine diagnostica di per sé,
            • non posso refertare studiando solo la 2D sintetica
              • sarebbe come refertare una TC del torace guardando solo la MIP, invece delle singole fette

• La tomosintesi digitale è la prima metodica d’imaging messa al vaglio per potere implementare lo screening
• sembrava essere la soluzione definitiva
  • studi clinici come lo STORM o l’Oslo Tomosynthesis Screening Trial hanno dimostrato che c’era:
    • un incremento del cancer detection rate del 27%
    • una riduzione del richiamo di falsi positivi
• ad oggi però questo aumento della rilevazione di neoplasie non è stato attualmente correlato ad un miglioramento del tasso di sopravvivenza delle pazienti
  • pertanto analizzando il rapporto rischio/beneficio la tomosintesi non è giustificata come metodica ordinaria di screening
• Per tale ragione la tomosintesi digitale su base sistematica è raccomandata, sulla base del documento di SIRM-GISMa 2017 (Gruppo Italiano Screening Mammografico) condivise nelle Linee Guida europee del 2020, solo a determinate categorie di donne:
  • donne sintomatiche
  • donne che necessitano di approfondimenti per rilevazione di reperto sospetto
  • donne asintomatiche con rischio elevato su base eredo-familiare

• Bernardi, D., Belli, P., Benelli, E. et al
  Digital breast tomosynthesis (DBT): recommendations from the Italian College of Breast Radiologists (ICBR) by the Italian Society of Medical Radiology (SIRM) and the Italian Group for Mammography Screening (GISMa)
  Radiol med 122, 723–730 (2017)
  https://doi.org/10.1007/s11547-017-0769-z