Tumore del polmone

Epidemiologia

Tutti i dati si riferiscono alla popolazione italiana aggiornati all'anno 2020.

Incidenza

• Incidenza
  • 2° tumore più comune negli uomini (14%)
  • 3° tumore più comune nelle donne (7%)
• Possibilità di sviluppare un tumore del polmone nell’arco della vita
  • 1:10 negli uomini
  • 1:35 nelle donne
• Trend d’incidenza
  • in calo negli uomini (-1,7%)
  • in aumento nelle donne (+3,4%)
    • maggiore diffusione dell’abitudine tabagica nei soggetti di sesso femminile a partire dalla fine degli anni ’80

Mortalità

• Mortalità
  • 1° causa di morte per cancro negli uomini
  • 2° causa di morte per cancro nelle donne
  • La mortalità per tumore al polmone negli uomini è in calo mentre è in crescita per le donne

Sopravvivenza a 5 anni

• La sopravvivenza a 5 anni dei pazienti con tumore del polmone
  • 15% negli uomini
  • 19% nelle donne
  • influenzata negativamente da una diagnosi di malattia in stadio avanzato

Fattori di rischio

Fumo di sigaretta

• Il fumo di sigaretta (principale fattore di rischio)
  • responsabile dell'85%-90% dei casi
• Il rischio relativo è in stretta relazione con:
  • n(sigarette)/die
  • n(anni di fumo)
  • [catrame] nelle sigarette
• Il rischio relativo (RR)
  • fumatori (in toto) = 14
  • forti fumatori (>20 sigarette/die) = 20
• Smettere di fumare riduce il rischio progressivamente nel corso dei 10-15 anni successivi
  • smettere di fumare prima dei 40 anni
    • guadagno significativo in termini di anni di vita
• il fumo passivo un aumenta il rischio tra il 20% ed il 50% rispetto ai non fumatori
• Numero di fumatori in Italia attualmente rappresenta il
  22% dell’intera popolazione (in calo)
  • 28% uomini
  • 16.5% donne

Espostizione lavorativa a cancerogeni

• Molte sostanze di origine lavorativa e/o ambientale sono riconosciuti carcinogeni polmonari
  • Asbesto (WHO gruppo 1)
  • Radon (WHO gruppo 1)
  • Cromo
  • Arsenico
  • Berillio
  • Cloruro di vinile
  • Idrocarburi aromatici policiclici
  • Clorometileteresono
    • possono potenziare il loro effetto cancerogeno in presenza di fumo di tabacco

Inquinamento ambientale

• Gas di scarico dei motori diesel (Diesel Exhaust - DE) (IARC - Cancerogeni gruppo 1)
• L’esposizione al particolato fine e all’inquinamento atmosferico è stata classificata come cancerogena per l’uomo.
• L’associazione fra polveri sottili (PM2.5) e tumore polmonare in soggetti non-fumatori
  • un aumento del rischio d’insorgenza pari al 22% per ogni aumento di 10-μg/m3 di PM2.5 nell’ambiente
  • il rischio di insorgenza è maggiore per coloro che
    • trascorrevano più di 1 ora al giorno all'ambiente aperto
  • un aumento del 55% del rischio d’insorgenza di adenocarcinomi polmonari
    • istotipo più frequente nei non-fumatori

Studi di riferimento

• ESCAPE
  • Lo studio ESCAPE indaga gli effetti a lungo termine sulla salute umana dell'esposizione all'inquinamento atmosferico in Europa
  • Progetto finanziato nell'ambito del tema del Settimo programma quadro della Comunità europea per la ricerca e lo sviluppo tecnologico
• AHSMOG-2

Predisposizione genetica

• La predisposizone genetica, in particolare quella legata a polimorfismi genetici, riveste un ruolo marginale
  • il tumore del polmone è principalmente determinato da fattori ambientali
• Fattori genetici predisponenti:
  • Polimorfismo P450 CYP1A1
  • Mutazioni di Rb
  • Mutazioni di p53 (Sindrome di Li-Fraumeni)

Classificazione istopatologica

La classificazione istopatologica raccomandata per la diagnosi di tumore polmonare è la quinta edizione del bluebook della World Health Organization (WHO) aggiornata nel 2021.

L'Organizzazione Mondiale per la Sanità definisce il tumore al polmone come qualunque tumore che si sviluppa a particre dall'epitelio polmonare (bronchi, bronchioli o alveoli).

Il 95% dei carcinomi polmonari è riconducibile a quattro istotipi principali:

1. Carcinoma squamoso (CS)
2. Adenocarcinoma (ADC)
   • Nei paesi occidentali la frequenza dell’ADC è in netto incremento (>50%)
3. Carcinoma a grandi cellule (CGC)
4. Carcinoma a piccole cellule (microcitoma)

Ai fini terapeutici è di primaria importanza distinugere i tumori a piccole cellule (SLCL) da quelli quelli non a piccole cellule (NSCLC).

La diagnosi dell'istotipo richiere:

• valutazione dei criteri morfologici
  • convenzionali su ematossilina-eosina
  • colorazioni specifiche (es. May-Grunwald-Giemsa) per preparati citologici
• indagini immunoistochimiche (IHC)
  • fondamentali per la definizione precisa dei NSCLC scarsamente differenziati o non-altrimenti specificati (NAS)
    • nei NSCLC poco differenziati/NAS privi di morfologia neuroendocrina il pannello minimo di base suggerito dalla WHO è rappresentato da:
      • TTF-1 (Thyroid Transcription Factor-1, marcatore di Adenocarcinoma)
      • p40 (marcatore di Carcinoma squamoso)
        • possono osservarsi immunofenotipi anomali
          • ADC positivi per p40, solitamente focale
    • nelle neoplasie polmonari a morfologia neuroendocrina, i marcatori da utilizzare per confermare la differenziazione neuroendocrina sono
      • cromogranina
      • sinaptofisina
      • CD56

La nuova classificazione WHO pone particolare attenzione ad un’entità piuttosto rara, il carcinoma neuroendocrino a grandi cellule (“large cell neuroendocrine carcinoma”, LCNEC), che morfologicamente
può simulare un NSCLC poco differenziato e che richiede necessariamente conferma diagnostica della differenziazione neuroendocrina con indagini immunoistochimiche.

• Studi molecolari hanno, tuttavia, dimostrato che >50% dei LCNEC sono in realtà NSCLC poco differenziati ed in particolare ADC
  con pattern solido

Le indagini di IHC, per la definizione dell’istotipo, possono essere applicate su:

• Campioni bioptici fissati in formalina
• Preparati citologici
  • di grande utilità pratica è l’allestimento di citoinclusi (cell-block), per la possibilità di analizzare tramite IHC alcuni dei biomarcatori predittivi di risposta alla terapia medica (PD-L1) partendo da:
    • materiale citologico su versamento
    • materiale cito-aspirativo

Patologia molecolare predittiva

La caratterizzazione molecolare dei tumori del polmone è fondamentale al fine di trattamenti a bersaglio molecolare in popolazioni selezionate per la presenza o l’espressione di un determinato marcatore.

In tutti i pazienti con NSCLC

• in stadio IIIB-IIIC non candidati a trattamenti loco-regionali
• in stadio IV

risulta raccomandato completare la diagnosi morfologica con la caratterizzazione delle

• mutazioni in
  • EGFR
  • BRAF
• traslocazioni a carico di
  • ALK
  • ROS-1
  • NTRK 1
  • NTRK 2
  • NTRK 3
• livelli di espressione di
  • PD-L1

Mutazioni attivanti di EGFR

• Nei NSCLC (in particolare nel 10-15% degli adenocarcinomi dei pazienti caucasici) sono state identificate mutazioni attivanti di EGFR (a carico degli esoni 18, 19, 20 e 21)
  • predicono una sensibilità alle terapie a bersaglio molecolare con inibitori tirosin-chinasici di EGFR
    • di prima generazione
      • gefitinib
      • erlotinib
    • di seconda generazione
      • afatinib
      • dacomitinib
    • di terza generazione
      • osimertinib

Riarrangiamenti di ALK

• I riarrangiamenti dell’oncogene ALK con EML-4 (o altri partner di fusione sul braccio corto del cromosoma 2)
  • generano una specifica proteina dotata di attività tirosino-chinasica coinvolta nei processi di sopravvivenza e proliferazione cellulare
  • I riarrangiamenti di ALK sono presenti nel 3-7% circa degli adenocrcinomi polmonari
    • identificano un sottogruppo di pazienti candidabili a trattamento con inibitori tirosin-chinasici di ALK
      • di prima generazione
        • crizotinib
      • di seconda generazione
        • alectinib
        • ceritinib
        • brigatinib
      • di terza generazione
        • lorlatinib

Riarrangiamenti cromosomici di ROS1

• I riarrangiamenti cromosomici del gene ROS1 descritti in circa l’1-2% degli adenocarcinomi polmonari
  • identificano un sottogruppo di pazienti candidabili a trattamento con inibitori tirosino-chinasici di ROS1
    • di prima generazione
      • crizotinib
    • di seconda generazione
      • enterctinib

Riarrangiamenti cromosomici di NTRK 1, NTRK 2, NTRK 3

• Riarrangiamenti cromosomici dei geni NTRK 1,2 e 3 presenti in circa il 0.5-1% degli adenocarcinomi polmonari
  • rappresentano un importante fattore predittivo di risposta ad alcuni inibitori tirosin-chinasici
    • entrectinib

Mutazioni puntiformi di BRAF

• Le mutazioni puntiformi V600 a carico dell’esone 15 del gene BRAF (p.V600E) presente nel 3-4% nei pazienti con istotipo adenocarcinoma
  • hanno recentemente ricevuto approvazione come biomarcatore predittivo positivo di risposta al trattamento con la combinazione di 2 inibitori tirosin-chinasici:
    • dabrafenib + trametinib
  • è raccomandata la valutazione dello stato mutazionale dell’esone 15 del gene BRAF con metodologie capaci di identificare le mutazioni V600

Espressione di PD-L1

• Tra i biomarcatori predittivi approvati e rimborsati da testare nei pazienti con NSCLC avanzato rientra l’espressione di PD-L1
  • selezione dei pazienti eleggibili a un trattamento immunoterapico di I linea
    • pembrolizumab
  • possono accedere a tale trattamento soltanto quei pazienti il cui campione tissutale, sia istologico che citologico, fissato in formalina, incluso in paraffina, e testato con cloni anticorpali validati, mostri una positività di espressione per PD-L1 in un numero uguale o maggiore al 50% delle cellule neoplastiche valutate secondo Tumor Proportional Score (TPS), su un totale di almeno 100 cellule neoplastiche.
  • Per l’eleggibilità alla seconda linea di trattamento col pembrolizumab, il livello di espressione di PD-L1 deve invece essere maggiore o uguale all’1%

Altre alterazioni genetiche

Altre alterazioni molecolari recentemente riscontrate nell’ADC, per le quali vi sono terapie target efficaci disponibili nel contesto di studi clinici e/o programmi uso compassionevole/accesso allargato, sebbene non ancora approvati e rimborsati in Italia, includono:

• i riarrangiamenti dei geni RET (1-2%)
• le mutazioni che causano una maturazione aberrante del trascritto (exon skipping) a livello dell’esone 14 di MET (1-2%)
• la mutazione G12C dell’esone 2 del gene KRAS (11%)
• le mutazioni attivanti del gene HER2 (2%)

L’amplificazione di FGFR1, le mutazioni a carico del gene PI3KCA e di PTEN, l’amplificazione e la mutazione di PDGFR, nonché le mutazioni di DDR2 sono invece alterazioni molecolari che potrebbero avere in futuro implicazioni terapeutiche nel CS.

Valutazioni genetiche indicate in pazienti

La valutazione delle alterazioni molecolari a carico

• degli esoni 18, 19, 20 e 21 di EGFR,
• dei riarrangiamenti di ALK, ROS1 e NTRK,
• delle mutazioni puntiformi V600 dell’esone 15 del gene BRAF
• dell’espressione di PD-L1

è raccomandata in pratica clinica per la definizione della strategia terapeutica di I linea più efficace nei pazienti con NSCLC avanzato.

Inoltre è consigliato, dove possibile per quantità di materiale, di estendere la profilazione molecolare ai “biomarcatori emergenti”:

• riarrangiamenti del gene RET
• mutazioni che causano una maturazione aberrante del trascritto (exon skeeping) a livello dell’esone 14 di MET
• mutazioni attivanti di KRAS
• mutazioni attivanti di HER2

scopo di favorire l’accesso dei pazienti ai trattamenti a bersaglio molecolari efficaci disponibili nell’ambito di sperimentazioni cliniche e/o programmi uso compassionevole/accesso allargato disponibili in Italia.

Relativamente alla determinazione dello stato mutazionale di EGFR, le raccomandazioni prevedono che venga effettuata in concomitanza alla valutazione dei riarrangiamenti di ALK, ROS1, NTRK 1-3, e dell’espressione di PD-L1 per la scelta della migliore strategia terapeutica in pazienti selezionati con NSCLC in stadio avanzato.

In particolare:
 Possono essere sottoposti ad analisi mutazionale di EGFR i pazienti con NSCLC ad istotipo ADC, CGC, NSCLC misto con ADC e NSCLC N.A.S., i quali presentano la più alta probabilità di riscontro di mutazioni; nei casi di carcinoma squamoso “puro” (p40 +/TTF1-), il paziente può non essere
testato in quanto quasi sicuramente EGFR non mutato, con l’eccezione dei rari casi di carcinoma squamoso in pazienti giovani o non fumatori, in cui il test va comunque eseguito. Inoltre nei casi di carcinoma squamoso diagnosticato su piccole biopsie tissutali o su campioni citologici, si consiglia
comunque di eseguire al test, in quanto non è possibile escludere la presenza di una componente mista (adeno/squamoso) [74];
 La determinazione delle mutazioni di EGFR può essere eseguita su pezzo operatorio oppure su prelievo bioptico o citologico del tumore primitivo e/o della metastasi [74];
 Come specificato nella sezione 8.1.1 (Trattamento della malattia avanzata EGFR-mutata) la necessità di identificare tutte le mutazioni clinicamente rilevanti del gene EGFR, incluse le inserzioni dell’esone 20, che consentono la selezione di un paziente per il trattamento con inibitori tirosinochinasici specifici, impone l’impiego di procedure diagnostiche con un adatto reference range; in altri termini, è necessario l’impiego di tecnologie in grado di rilevare tutte le mutazioni di EGFR, e ciò
deve essere specificato nella refertazione riportando le adeguate nomenclature internazionali [74].
Nei pazienti non fumatori, deboli fumatori (<15 pacchetti/anno o ≤5 sigarette al giorno) ed ex-fumatori (da
≥15 anni) con gli istotipi tumorali suddetti, in cui la biopsia polmonare standard non riesca a fornire una
quantità/qualità di materiale tissutale/citologico adeguato all’analisi molecolare è indicata l’analisi delle
alterazioni a carico degli esoni 18, 19, 20 e 21 di EGFR su DNA tumorale circolante (ctDNA) estratto da
sangue periferico (plasma).

Molteplici studi e meta-analisi [75, 76] hanno valutato l’accuratezza diagnostica dell’analisi su ctDNA per
l’identificazione delle più frequenti mutazioni attivanti del gene EGFR (delezioni esone 19, p.L858R
dell’esone 21) in pazienti naive con NSCLC avanzato. Nel complesso questi studi hanno dimostrato una
buona specificità del test EGFR su plasma, in genere superiore al 90%. La sensibilità risulta invece essere
inferiore, con oscillazioni tra il 50% e l’80%, in funzione della tecnologia impiegata.
Sulla base di tali evidenze la valutazione dello stato mutazionale del gene EGFR su biopsia liquida è
attualmente raccomandata come possibile alternativa all’analisi su tessuto tumorale nei pazienti con nuova
diagnosi di NSCLC avanzato in cui la quantità e/o qualità del tessuto disponibile non siano sufficienti per
effettuare le analisi molecolari previste. In caso di risultato negativo (assenza di mutazioni a carico degli
esoni analizzati di EGFR), è indicato un ulteriore prelievo bioptico per permettere la determinazione
molecolare qualora clinicamente indicato.
Relativamente alla determinazione dello stato mutazionale di BRAF, è raccomandabile che venga
effettuata in concomitanza alla valutazione delle mutazioni a carico di EGFR, dei riarrangiamenti di ALK,
ROS1 e NTRK, e dell’espressione di PD-L1, per la scelta della migliore strategia terapeutica in pazienti
selezionati con NSCLC in stadio avanzato. In particolare:
 Possono essere sottoposti ad analisi mutazionale di BRAF i pazienti con NSCLC ad istotipo ADC,
CGC, NSCLC misto con ADC e NSCLC N.A.S., i quali presentano la più alta probabilità di riscontro
di mutazioni; nei casi di carcinoma squamoso diagnosticato su piccole biopsie tissutali o su campioni
citologici, si consiglia comunque di eseguire al test, in quanto non è possibile escludere la presenza di
una componente mista (adeno/squamoso) [61];
 La determinazione delle mutazioni di BRAF può essere eseguita su pezzo operatorio oppure su
prelievo bioptico o citologico del tumore primitivo e/o della metastasi [61];
 Come specificato precedentemente, è necessario l’impiego di tecnologie in grado di caratterizzare le
mutazioni di BRAF e distinguerle univocamente, soprattutto tra p.V600 e non – p.V600 [61];

Nei pazienti non fumatori, deboli fumatori (<15 pacchetti/anno o ≤5 sigarette al giorno) ed ex-fumatori (da ≥15 anni) con gli istotipi suddetti, in cui la biopsia polmonare standard non riesca a fornire una
quantità/qualità di materiale tissutale/citologico adeguato all’analisi molecolare, la caratterizzazione delle alterazioni a carico di BRAF su DNA tumorale circolante (ctDNA) estratto da sangue periferico (plasma)
può essere valutata solo su indicazione da parte di un gruppo multidiscplinare.
Relativamente alla determinazione dei riarrangiamenti di ALK, le raccomandazioni elaborate da AIOM in
collaborazione con SIAPEC, dicono che:
 L’analisi di ALK trova indicazione nei pazienti con NSCLC con istotipo ADC, CGC, NSCLC misto
con ADC e NSCLC N.A.S., che presentano la più alta probabilità di riscontro di riarrangiamenti del
gene [77, 78];
 La determinazione delle alterazioni di ALK può essere eseguita su pezzo operatorio, oppure su
prelievo bioptico o citologico del tumore primitivo e/o della metastasi [77, 78];
 Nei pazienti a più alta probabilità in assoluto di alterazioni di ALK, ovvero non fumatori, deboli
fumatori (<15 pacchetti/anno o ≤5 sigarette al giorno) ed ex-fumatori (da ≥15 anni) con gli istotipi
suddetti, per i quali non sia disponibile un adeguato materiale, può essere indicato un ulteriore
prelievo bioptico per permettere la successiva determinazione molecolare qualora clinicamente
indicato [77, 78].
Inizialmente, l’indagine diagnostica di riferimento per la determinazione di ALK era la FISH
(Fluorescence In Situ Hybridization), anche se nell’approvazione, EMA faceva già riferimento alla
positività di ALK con un “test validato” (es. IIC o RT-PCR). Negli ultimi anni, le evidenze a supporto
dell’impiego della IHC sono notevolmente aumentate [79-81]. La norma dell’autorizzazione della
rimborsabilità di crizotinib da parte di AIFA (aprile 2015) specifica che i test utilizzabili per
l’identificazione dei pazienti con riarrangiamento di ALK, eleggibili per il trattamento con crizotinib,
sono sia l’IHC che la FISH. Per il test FISH è previsto un cut-off del 15% di cellule neoplastiche
riarrangiate per esprimere la positività [82]. In IHC è possibile utilizzare diversi anticorpi anti-ALK. Il
KIT Ventana con clone D5F3 prevede un risultato dicotomico di tipo positivo/negativo, mentre i cloni
5A4 (Leica/Novocastra), e ALK1 (Dako) prevedono uno score negativo (0), debole (1+), moderato (2+)
e forte (3+). Lo score 0 identifica un tumore negativo per ALK, lo score 3+ coincide con la positività per
ALK, mentre è prevista l’ulteriore conferma con test FISH in caso di positività indeterminata con score

1+ e 2+ [79-83]. In seguito all’approvazione di alectinib come prima linea di trattamento per i pazienti
con NSCLC ALK-riarrangiati, e date le più recenti evidenze della letteratura scientifica, è possibile oggi
analizzare i riarrangiamenti di ALK anche mediante specifici pannelli, validati per uso diagnostico in
vitro dalla comunità europea (CE – IVD), in Sequenziamento Genico di Nuova Generazione (NGS) [84-
89].
Per quanto concerne la determinazione dei riarrangiamenti di ROS1:
 L’analisi dei riarrangamenti di ROS1 trova indicazione nei pazienti con NSCLC con istotipo ADC,
CGC, NSCLC misto con ADC e NSCLC N.A.S., che presentano la più alta probabilità di riscontro di
riarrangiamenti del gene [90, 91].
 La determinazione dei riarrangamenti di ROS1 può essere eseguita su pezzo operatorio, oppure su
prelievo bioptico o citologico del tumore primitivo e/o della metastasi [90, 91].
 Nei pazienti a più alta probabilità dei riarrangamenti di ROS1, ovvero non fumatori, deboli fumatori
(<15 pacchetti/anno o ≤5 sigarette al giorno) ed ex-fumatori (da ≥15 anni) con gli istotipi suddetti,
per i quali non sia disponibile un adeguato materiale, può essere indicato un ulteriore prelievo
bioptico per permettere la successiva determinazione molecolare qualora clinicamente indicato [90,
91].
Inizialmente, l’indagine diagnostica di riferimento per la determinazione dei riarrangamenti di ROS1 era
la FISH. Negli ultimi anni, le evidenze a sostegno della tecnica IHC sono aumentate, supportando tale
tecnica come sola modalità di screening [92, 93]. Pertanto ad oggi comunque, qualora un campione
risultasse positivo in IHC, il dato richiede ancora una conferma in FISH [94].
Per la FISH è previsto un cut-off del 15% di cellule neoplastiche riarrangiate per considerare il tumore
positivo. In IHC è possibile utilizzare diversi anticorpi anti-ROS1, tra cui D4D6 (Cell Signaling
Technology) e SP384 (Ventana) [93, 94]. Anche nel caso della rilevazione dei riarrangamenti di ROS1,
date le più recenti evidenze della letteratura è possibile effettuare analisi mediante specifici pannelli,
validati per uso diagnostico in vitro dalla comunità europea (CE-IVD), in Sequenziamento Genico di
Nuova Generazione (NGS) [95-97].

Relativamente alla determinazione dei riarrangiamenti dei geni NTRK:
 L’analisi dei riarrangiamenti a carico di NTRK trova indicazione nei pazienti con NSCLC con
istotipo ADC, CGC, NSCLC misto con ADC e NSCLC N.A.S., che presentano la più alta probabilità
di riscontro di riarrangiamenti del gene [98];
 La determinazione delle alterazioni di NTRK può essere eseguita su pezzo operatorio, oppure su
prelievo bioptico o citologico del tumore primitivo e/o della metastasi [98];
 Considerato il numero delle determinazioni da eseguire, una strategia di testing per le traslocazioni di
NTRK basata su NGS è da preferire. Ove possibile, uno screening in IHC, con conferma in NGS, è
anche applicabile [98].
Circa la valutazione dell’espressione di PD-L1 per la selezione dei pazienti al trattamento con
pembrolizumab in prima o seconda linea di trattamento:
 La valutazione dell’espressione di PD-L1 trova indicazione nei pazienti con NSCLC con istotipo
ADC, CS, CGC, NSCLC misto con ADC e NSCLC N.A.S [62].
 L’analisi dell’espressione di PD-L1 può essere eseguita su pezzo operatorio, oppure su prelievo
bioptico o citologico del tumore primitivo e/o della metastasi; il prelievo citologico deve essere
fissato in formalina ed incluso in paraffina (cell-block) [62, 99].
 Nei pazienti che presentino negatività per le mutazioni di EGFR, riarrangiamenti di ALK e ROS1, per
i quali non sia disponibile adeguato materiale, può essere indicato un ulteriore prelievo bioptico per
permettere la successiva valutazione qualora clinicamente indicato [62].
La valutazione dell’espressione di PD-L1 deve essere eseguita mediante IHC con anticorpi validati per
campioni fissati in formalina ed inclusi in paraffina. Anche i campioni citologici, allestiti come cell –
block (e quindi fissati in formalina ed inclusi in paraffina) possono essere utilizzati per l’analisi dei livelli
di espressione di PD-L1, come dimostrato dalle più recenti evidenze della letteratura scientifica [62, 99]

Prima di analizzare i campioni in IHC è mandatorio valutare l’adeguatezza del preparato. Ad oggi, l’unico
parametro quantitativo derivante dai criteri di inclusione degli studi clinici che hanno valutato questo specifico biomarcatore consiste nel numero di cellule neoplastiche presenti, che deve essere non inferiore
a 100 [99].
I vari studi di armonizzazione condotti (noti come ring trials) hanno suggerito che, oltre all’impiego del
clone 22C3 su piattaforma Autostainer T Link 48 (DAKO), anche l’impiego del medesimo clone su
piattaforma BenchMarck XT o ULTRA (Ventana) o del clone 263 o 28 - 8 su piattaforma BenchMarck
XT o ULTRA (Ventana), garantiscono risultati comparabili, previa validazione interna dello specifico
protocollo da parte del laboratorio che intende offrire questo tipo di servizio. Inoltre, per il clone 263 è
oggi commercialmente disponibile un Kit diagnostico marcato CE-VD e validato su piattaforma
BenchMarck XT o ULTRA (Ventana), test) [62].
In relazione alla necessità per la quale viene eseguito il test di PD-L1 nella pratica clinica, l’unica
modalità di interpretazione del risultato clinicamente validata prevede l’applicazione del “tumor
proportion score”. Questo si basa sulla valutazione percentuale della positività di PD-L1 a carico della
membrana delle cellule neoplastiche, anche quando questa è parziale. Non prende in considerazione le
positività citoplasmatiche e quelle a carico delle cellule del sistema immunitario [62].
La refertazione del test di PD-L1 deve contenere le seguenti informazioni:
- Tipologia di campione analizzato;
- Protocollo e piattaforma impiegata (con relativa referenza alla procedura di validazione se non si
impiegano dispositivi diagnostici CE-IVD);
- Valutazione microscopica del campione per la definizione dell’adeguatezza;
- Tumor Proportion Score (TPS) per PD-L1, come precedentemente definito.
In relazione all’ultimo punto, diventa di fondamentale importanza riportare la positività rilevata in
relazione ai cutoff clinicamente rilevanti (≥ 50% per la prima linea di trattamento e ≥1% per la seconda
linea di trattamento). Dati i criteri su cui si basa il TPS, non è necessario riportare nel referto le
informazioni relative all’intensità di colorazione (es. 1+, 2+, 3+), perché va considerata positiva anche
una cellula che presenta una colorazione parziale di membrana e di bassa intensità per PD-L1. Ove
possibile, è preferibile riportare anche una stima puntuale della percentuale di espressione di PD-L1
definita secondo TPS [62].

Per la valutazione dei biomarcatori molecolari già approvati in pratica clinica nei pazienti affetti da
NSCLC in stadio avanzato, l’impiego del sequenziamento genico di nuova generazione (NGS) è
consigliabile rispetto alle tecnologie convenzionali, data la disponibilità di materiale limitato per
l’esecuzione dei test di patologia molecolare predittiva e la possibilità di analizzare simultaneamente sia
le alterazioni a carico di EGFR e BRAF, che le traslocazioni a carico di ALK, ROS1 ed NTRK. In linea
con quanto recentemente suggerito dall’ Associazione Europea di Oncologia Medica (ESMO), l’impiego
di tale tecnologia risulta indicato anche in considerazione del numero crescente di biomarcatori
molecolari predittivi emergenti per i quali vi sono terapie target efficaci disponibili nel contesto di
programmi uso compassionevole/accesso allargato e/o clinical trials in Italia (100). Si precisa, però, che il
sequenziamento genico di nuova generazione, data la complessità insita della tecnologia, deve essere
implementato in centri preparati alla gestione del campione, per non sacrificare l’analisi di altri marcatori
predittivi di risposta terapeutica, che vanno invece valutati in IHC, come ad esempio il PD-L1.
Considerando le ultime raccomandazioni elaborate da AIOM, SIAPEC – IAP, SIF e SIBIOC
(https://www.aiom.it/raccomandazioni-2020-per-lesecuzione-di-test-molecolari-su-biopsia-liquida-in
oncologia/) in merito all’esecuzione dei test predittivi su biopsia liquida, bisogna specificare che: “Data la
mole di evidenze scientifiche riportate in letteratura a supporto dell'analisi di alterazioni a carico del ctDNA
in integrazione a quanto già disponibile per quanto riguarda il DNA estratto da campioni tissutali, in casi
selezionati e discussi all'interno dei gruppi multidisciplinari è raccomandabile l'utilizzo delle procedure di cui
sopra anche al di fuori di studi clinici, ma per esigenze cliniche opportunamente identificate”. È opportuno
condurre tali procedure in centri ad elevata specializzazione, come sottolineato anche dalle ultime
indicazioni dell’International Association for the Study of Lung Cancer (101).

Bibliografia

• The Association between Ambient Fine Particulate Air Pollution and Lung Cancer Incidence: Results from the AHSMOG-2 Study