Ricanalizzazione CVC da dialisi (Brushing/TuLIP)

Descrizione

Indicazioni

Assenza di indicazioni

Controindicazioni

Valutazione della procedura

Valutazione del caso

Esami di laboratorio

Imaging

Preparazione del paziente

Materiali

Indicazioni

• Un catetere per emodialisi è considerato disfunzionale quando si verificava una dialisi non ottimale con riduzione della velocità di flusso < 300 mL/min.
  • Gli infermieri specializzati in dialisi documentano il fallimento mediante lavaggio e/o aspirazione ed eseguono un blocco fibrinolitico con urochinasi (25.000 unità per lume).
  • Laddove il lock non riesca a migliorare la funzione del catetere, i pazienti vengono indirizzati alla radiologia interventistica per il salvataggio della linea. 

Esecuzione della procedura

Brushing del catetere

Impostazioni RX: Fluoroscopia 7,5fps, Fluorografia 2fps (dose bassa, sottrazione on)

• Disinfezione con clorexidina 2% (Clorexidina rosso)
  • la disinfezione dei catetere di Tesio (realizzati in PVC) dovrebbe essere eseguita con clorexidina 2% e non con iodopovidone
    • i composti idati vengono assorbiti da parte del catetere
      • se costantemente disinfettato con questi si andrebbe a danneggiare il catetere e questo potrebbe essere entualemnte rilasciarlo nel flusso
    • nel caso però di sporadiche disinfezioni oppure prima della rimozione/sostituzione del catetere può essere adeguato
• Campo sterile
• Aspirazione e lavaggio di entrambe le vie del catetere per valutarne il funzionamento
  • un CVC da dialisi funzionante deve non fare alcuna resistenza né in aspirazione né in infusione
  • nel caso di resistenza in aspirazione ma non in infusione si è creata un ostruzione con meccanismo a valvola
• Fluorografia durante infusione di MdC per valutare la pervietà del catetere
• Tentare brushing con filo guida metallico 0,035" 150cm (tipo Emerald, Cordis)
  • passare con il filo guida metallico attraverso le vie del catetere per riaprire il lume
  • aspirazione e lavaggio di entrambe le vie del catetere per valutarne il funzionamento
• Inserire catetere angolato (manipolatore) da 4F all'interno del lume del catetere da dialisi
  • aspirare con catetere angolato 4F per rimuovere materiale dal lume del CVC da dialisi
• Nel caso del persistere di occlusione possibile procedere a TuLIP per tentare il salvataggio del catetere
  • nei CVC monocrope bilume procedere a "Kissing TuLIP"

Tunnelled Line Intraluminal Plasty (TuLIP)

Tecnica di radiologia interventistica che consiste nel gonfiare un pallone da angioplastica all'interno di un catetere da dialisi tunnellizzato come tecnica di salvataggio per migliorarne la funzionalità senza dover procedere a un cambio immediato del catetere.

• Far passare filo guida 0.018" 180-200cm (tipo V18) lungo le vie del catetere
• Pallone da angioplastica diametro 2.5mm/3mm lunghezza 60-80mm da aprire lungo tutto il percorso del catetere, specie nella parte terminale dove si può utilizzare un pallone di diametro maggiore 3mm
  • nel caso dei cateri di tesio di possono anche usare palloni 4mm-40mm oppure 6mm-40mm lungo 90cm (tipo Armada) con breve gonfiaggio a pressione nei limiti (8 atm),
• Tecnica kissing TuLIP
  • gonfiaggio simultaneo di palloni in entrambi i lumi allo stesso livello nel caso di cateteri bilumi monoscocca
    • In CVC monoscocca Joline due palloni 4mm-40mm lungo 90cm(tipo Armada) gonfiati contemporaneamente a 8atm
• Fluorografia durante infusione di MdC per valutare la pervietà del catetere
• Nel caso si associ presenza di abbondante fibrin sleeve in vena cava procedere con fleboplastica di rimozione del fibrin sleeve in vena cava e sostituzione del CVC da dialisi

Fleboplastica di rimozione del fibrin sleeve in vena cava e sostituzione del CVC da dialisi

La presenza di pacemaker non rappresenta una controindicazione alla procedura.

• Nel caso di CVC tunnellizzati prima di procedere è indispensabile raggiungere il sito di accesso vascolare
  • disinfezione e anestesia locale
  • incidere con bisturi a livello della cicatrice di puntura ed parte del esteralizzare catetere
  • estrarre la componente tunnellizzata
  • clampare il catetere a valle rispetto al punto di taglio
  • recidere la componente tunnellizzata
  • clampare singola via del CVC
  • utilizzare l'altra via per il filo guida
• Posizionare guida supportiva 0,035" 180cm (tipo Amplatz) attraverso il lume principale (tipicamente venoso) del catetere
  • portare l'apice della guida in vena cava inferiore
  • se necessario aiutarsi con catetere (manipolatore) 4F per superare l'atrio destro
• Rimuovere CVC da dialisi su guida supportiva
• Sostituire con introduttore vascolare corto 12cm di diametro compatibile con il catetere rimosso, generalmente calibro 12F (tipo Engage, Abbott)
  • se il calibro dell'introduttore è troppo piccolo il Paziente sanguinerà dal punto di accesso
• Flebografia (DSA) della vena cava dall'introduttore
• Misurare diametro della vena cava e della lunghezza da trattare
  • confermare la presenza di fibrin sleeve
  • scegliere il pallone in base alle misurazioni
• Inserire pallone da angioplastica di diametro inferiore a quello della vena cava
  • Fleboplastica con pallone da 8mm-60mm (per es: Evercross), pressione atm massimale ("a rottura") fino a cedimento del fibrin sleeve (circa 60sec)
• Procedere con fleboplastica partendo dalla parte terminale della vena cava con baloon in atrio e ripetere ritraendo il pallone quasi fino al sito di accesso in vena con l'introduttore
  • retrarre gradualmente l'introduttore durante le angioplastiche
    • fare attenzione a non uscire con l'introduttore dalla vena
• Flebografia (DSA) di controllo della vena cava dall'introduttore
• Inserire nuov CVC da dialisi (per es: Joline) su guida supportiva
• Tunnellizzare CVC da dialisi tunnellizzato monoscocca tramite nuovo percorso sottocutaneo

Gestione clinica peri-procedurale

Controllo post-procedurale

• In letteratura è indicata una durata mediana della pervietà della linea dopo una TuLIP di 112 giorni (intervallo 4–200 giorni).

Referti prefatti

CAVOGRAFIA SUPERIORE, PTA ALTRO DISTRETTO, POSIZIONAMENTO CATETERE TESIO

Consenso informato raccolto in forma scritta e allegato alla cartella clinica.
Procedura eseguita con assistenza Nefrologica in Sala.

Si posiziona filo guida attraverso attuale CVC da emodialisi, tipologia monocorpo bilume, fino a raggiungere con apice della guida la vena cava inferiore; si procede dunque a rimozione del catetere.

Su guida angiografica si tenta posizionamento di nuovo CVC per emodialisi, analogo per foggia e calibro, senza riuscire a superare il passaggio atrio-cavale superiore, verosimilmente in relazione alla presenza di abbondante "fibrin sleeve".

Si sostituisce il catetere con introduttore vascolare 12 F e si eseguono multiple fleboplastiche con diametro a 8 mm lungo la vena cava superiore.

Si procedue qundi a posizionamento del nuovo catetere monocorpo bilume per emodialisi che discende correttamente senza ostacoli lungo il decorso.

Le prove di aspirazione ed iniezione risultano regolari per entrambi i lumi.

La Collega Nefrologa procede quindi alla tunnellizzazione sottocutanea in sede pettorale destra e successivo lock con sodio citrato.

Non si evidenziano complicanze al termine della procedura.

Follow-up nel tempo dopo la procedura

Casi clinici

Bibliografia

• Ahmed, R., Chapman, S.A., Tantrige, P. et al. 
  TuLIP (Tunnelled Line Intraluminal Plasty): An Alternative Technique for Salvaging Haemodialysis Catheter Patency in Fibrin Sheath Formation
  Cardiovasc Intervent Radiol 42, 770–774 (2019)
  https://doi.org/10.1007/s00270-019-02189-7
• Kennard AL, Walters GD, Jiang SH, Talaulikar GS
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  Cochrane Database Syst Rev. 2017;10:CD011953
• Gallieni M, Giordano A, Rossi U, Cariati M
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• Chang DH, Mammadov K, Hickethier T, Borggrefe J, Hellmich M, Maintz D, Kabbasch C.
  Fibrin sheaths in central venous port catheters: treatment with low-dose, single injection of urokinase on an outpatient basis
  Ther Clin Risk Manag. 2017;24(13):111–5
  https://doi.org/10.2147/TCRM.S125130