Scleroembolizzazione di varicocele

Indicazioni

1. Varicocele associato a testicolo di dimensioni ridotte
2. Condizione testicolare che influisce sulla fertilità
   • si definisce infertilità o subfertilità una condizione in cui non si riesce a concepire un figlio dopo 12 mesi di regolari rapporti sessuali non protetti
3. Varicocele palpabile unilaterale o bilaterale
   • tipica presentazione e "sacca di vermi" indicaticava di varicocele di grado Dubin-Amelar III
4. Qualità del liquido seminale patologica (in adolescenti e adulti)
   • azospermia
5. Varicocele sintomatico
   • il sintomo principale è il dolore descritto come un dolore sordo, urente o pungente al testicolo

Classificazione di Sarteschi

La classificazione di Sarteschi et al. (1993) è una classificazione del varicocele basata sull'aspetto dei vasi varicosi durante l'esame obiettico e l'esecuzione del test di Valsalva.

Il test di Valsalva viene eseguito chiedendo al paziente di tossire o di fare uno sforzo addominale "come se dovesse andare di corpo".

• Grado I: assenza di varici
• Grado II: piccola dilatazione delle vene del plesso posteriore e limitata alla porzione superiore del testicolo
• Grado III: la dilatazione è assente in clinostatismo, ma compare in ortostatismo o durante l'esecuzione della manovra di Valsalva
• Grado IV: la dilatazione è presente il clinostatismo ed aumenta in ortostatismo o durante la manovra di Valsalva
• Grado V: dilatazione presente in clinostatismo che non si modifica in ortostatismo.

Si può avere indicazione al trattamento del varicocele con un grado di Sarteschi di III o superiore.

Classificazione di Dubin-Amelar

• Grado 1: Varicocele lieve non visibile alla valutazione clinica e palpabile soltanto in posizione eretta o durante la manovra di Valsalva
• Grado 2: Varicocele moderato visibile con difficoltà alla valutazione clinica ma palpabile sia in posizione eretta che supina a riposo
• Grado 3: Varicocele severo con vasi tortuosi evidente alla valutazione clinica anche in posizione supina a riposo

Si può avere indicazione al trattamento del varicocele con un grado di Dubin-Amelar III.

Valutazione pre-procedurale

• I pazienti dovrebbero essere valutati con anamnesi/questionario strutturato su storia di sanguinamento (Questionario HEMSTOP)
  • in procedure a basso rischio di sanguinamento è risultato più efficace dei test ematici di coagulazione
• In un paziente con una storia di sanguinamento negativa e non in trattamento antitrombotico, non è indicato alcun test di coagulazione, come specificato nel documento dedicato agli Standard di Pratica (SOP) del CIRSE.
  • L'analisi della coagulazione è raccomandata nei pazienti in trattamento anticoagulante o in presenza di altre condizioni cliniche che potrebbero comprometterla.
• Il trattamento percutaneo è spesso eseguito come procedura ambulatoriale con accesso a una struttura per il day-case, o meno comunemente su un letto in reparto come paziente ricoverato.

Esecuzione della procedura

1. Valutazione dell'indicazione
2. Consenso informato scritto
3. Checklist pre-procedurale
   • allergie (nello specifico a mezzo di contrasto)
   • piastrine, aPTT, PT/INR, eGFR CKD-EPI
   • terapia anticoagulanti
4. Paziente supino
5. Disinfezione con Chloraprep
6. Telo sterile
7. Coprisonda sterile
8. Anestesia locale ecoguidata con lidocaina 10 mL
   • ago 22G e siringa non-luer 10 mL
   • attendere 3-5 min per l'effetto dell'anestetico
9. Accesso ecoguidato su vena femorale comune con ago vascolare 18G
   • sonda lineare
   • visualizzare testa del femore come repere ecografico
10. Filo guida teflonato non idrofilico a punta retta (anglata con ago) 180 cm 0,035" (Bentson)
11. Fluoroscopia per confermare sito di puntura al di sopra della testa femorale e comunque sotto il legamento inguinale
    • per la puntura venosa è relativamente superfluo
    • fondamentale nelle angiografie per dimostrare di aver punto in un sito comprimibile
12. Rimuovere ago 18 G e posizionare introduttore da 5F
13. Rimuovere dilatatore dall'introduttore
14. Portare il filo guida (Bentson) con punta al passaggio toraco addominale
15. Montare catetere spermatico (VSC1 o VSC2) su guida e portare fino al passaggio toraco-addominale
    • VSC1 ha una porzione trasversa più breve
    • VSC2 ha una porzione trasversa più lunga
      • nel caso di vene renali brevi può essere più scomoda
16. Rimuovere filo guida (Bentson)
17. Orientare la punta del catetere spermatico verso sinistra e scendere lungo la parete della vena cava in direzione caudale finché la punta non si ancora alla vena renale di sinistra
18. Far passare filo guida idrofilico a punta angolata 180 cm 0.035" (Terumo) nel catetere spermatico ed accedere in vena renale sinistra
19. Portare il catetere spermatico su guida in vena renale sinistra
20. Rimuovere filo guida (Terumo)
21. Iniettare MdC e retrarre lentamente il catetere finché non appare e si opacizza la vena spermatica interna sinistra
22. Opacizzare la vena spermatica interna con contrasto
23. Accedere in vena spermatica interna con filo guida (Terumo)
    • Portare il catetere lungo la guida fino al termine della vena spermatica interna sinistra proiettivamente alla giunzione sacro-iliaca
      • Rimuovere filo guida (Terumo)
    • in alternativa nel caso in cui dopo alcuni tentativi non risulti possibile accedere in vena spermatica con il filo guida terumo
      • utilizzare microcatetere 2.7Fr 130cm (Progreat)
      • portare il microcatetere fino al termine della vena spermatica interna sinistra proiettivamente alla giunzione sacro-iliaca
24. Iniettare MdC per visualizzare la porzione terminale della vena spermatica interna
25. Chiedere al paziente di premere con la mano sinistra sull'inguine proiettivamente lungo la vene per impedire il reflusso di sangue
26. Iniettare MdC per confermare l'assenza di reflusso
27. Preparare atossisclerol
    • tagliare il dilatarore dell'introduttore 5F e montarlo su siringa luer 5mL per aspirare
    • aspirare una fiala (2 mL) di atossisclerol 2%
    • dopo aver rimosso il dilatatore tagliato montare siringa su raccordo a tre vie
    • montare una siringa da 5 mL con all'interno 2 mL di aria
    • usare le due siringhe montate su raccordo a tre vie per mescolare i 2 mL di atossisclerol con i 2 mL di aria per 30-60 secondi fino ad ottenere una sciuma biancastra
      • durante la procedura chiudere leggermente il rubinetto a tre vie per aumentare la resistenza e poter mescolare meglio il farmaco
28. Iniezione di atossisclerol
    • chiedendo al paziente di mantenere la pressione sul punto indicatto sull'inguine iniettare 1 mL di contrasto per opacizzare la vena e verificare l'assenza di reflusso
    • iniettare i 4 mL di atossisclerol 2% e aria
    • far partire il timer in un punto visibile al paziente
    • indicare al paziente di mantenere la pressione per 4 minuti di timer
    • trascorsi i 4 minuti far rilasciare la pressione ma far mantenere in sede la mano
      • dire al paziente di mantenere la pressione ma premere solo lievemente nel punto indicato
    • aspettare altri 3 minuti (totale di 7 minuti dall'iniezione)
29. Ripetere 3 volte il procedimento di iniezione dell'atossisclerol
    • usare quindi 3 fiale di farmaco
    • attendere sempre complessivamente 7 minuti per ciclo (21 minuti totali)
30. Terminato il periodo di attesa dalla terza iniezione chiedere al paziente di togliere la mano e posizionarla lungo il fianco
31. Retrarre lievemente il catetere di alcuni centimetri (circa 5 cm)
32. Iniettare lentamente alcuni mL di MdC
    • valutare l'assenza di reflusso del MdC
    • in caso di reflusso ripetere una quarta volta l'iniezione di atossisclerol
    • comunque non eseguire più di 4 volte l'iniezione del farmaco
33. Se si conferma l'assenza di reflusso rimuovere il catetere spermatico
34. Rimuovere l'introduttore vascolare
35. Premere ∼1 minuto
    • valutare l'assenza di sanguinamento o ematoma nel sito di puntura
36. Medicare il sito di puntura
37. Paziente in osservazione nella giornata in regime di Day Hospital fino alle ore 16:00
38. Indicazioni da dare al paziente
    • nei 10 giorni successivi evitare sforzi fisici, attività sessuale e in generale attività che richiedano il torchio addominale
      • possono riaprire i vasi non completamente sclerosati e inficiare il risultato
      • se il paziente svolge un lavoro che richiede sforzi fisici rilasciare certificato di malattia per 10 giorni
        • il certificato parte dal giorno successivo alla procedura
        • il giorno della procedura in Day Hospital rientra nelle assenza retribuite e non necessità di malattia
39. portare il filo guida abbastanza lungo la vena per ottenere sufficiente supporto per il catetere

Referti prefatti

Con guida US ed accesso femorale comune destro si esegue flebografia renale sinistra che documenta la presenza di varicocele testicolare omolaterale sostenuto da un'incontinente vena spermatica interna omolaterale.
Dopo cateterismo selettivo di tale vena se ne esegue la sclerosi con iniezione di fiale di Atossisclerol.
Il controllo finale evidenzia il buon esito della procedura con completa trombosi della vena.

Con accesso femorale comune destro ecoguidato si esegue flebografia renale sinistra che documenta:
-continenza della vena spermatica sinistra all'origine;
-presenza di varicocele testicolare sinistro sostenuto da un ipertrofico collaterale venoso perirenale che alimenta la vena spermatica interna al III medio-distale.
Inizialmente non cateterizzabile la vena spematica interna all'origine, per cui, con ausilio di microcatetere angiografico, si ingaggia il collaterale ipetrofico renale e si discende sino a livello della vena spermatica interna sinistra e si esegue sclerosi con inieizone di fiale di Atossisclerol (2 fiale).
Successivamente si riesce nel cateterismo della vena spermatica interna all'origine e se ne esegue la sclerosi con inieizone di altre due fiale di Atossocleorol.
Eseguita profilassi antibiotica con iniezione ev di 2g di cefazolina.

Consenso informato firmato.
Accesso femorale destro 5F US guidato.
Cateterizzazione selettiva renale sinistra e flebografia per identificazione della vena spermatica sinistra.
Cateterizzazione della vena spermatica e flebografia che conferma varicocele sinistro.
Scleroembolizzazione con 2 fiale di Atossisclerol 2%.
Buon risultato al controllo flebografico finale.
Emostasi manuale del sito di puntura.

Complicanze

Le complicazioni legate al trattamento dell'insufficienza venosa varicocele includono:

• Dislocazione delle spirali embolizzanti nei polmoni (rara)
  • nel caso di procedure con embolizzazione tramite spirali
  • complicanza più temuta

Complicazioni immediate o periprocedurali:

• Perforazione della vena spermatica interna
  • causata da manipolazioni di catetere/guida
  • non è frequente e raramente ha significato clinico
    • ma può rendere impossibile il posizionamento del catetere
    • può rendere necessario interrompere la procedura e riprogrammarla tra 1-2 settimane

Complicazioni tardive:

• Tromboflebite del plesso pampiniforme
  • fino al 5% dei pazienti
  • tipicamente autolimitata
  • trattamento con FANS
• Idrocele, estremamente raro

Recidiva

• Si può avere una ricorrenza del varicocele fino al 4% dei casi
  • dovuta a una successiva dilatazione dei rami collaterali non trattati.
  • è più comune nei pazienti con Sindrome Nutcracker
    • compressione della vena renale sinistra tra l'aorta e l'arteria mesenterica superiore

Anatomia

• Vena genitale, vena gonadica, vena testicolare e vena spermatica interna sono tutti sinonimi, indicano la stessa struttura anatomica
• Plesso pampiniforme e plesso venoso spermatico sono espressioni sinonime e indicano la stessa struttura anatomica
• Nella maggior parte dei casi il varicocele si trova sul lato sinistro, probabilmente a causa del drenaggio venoso dal testicolo sinistro nella vena renale sinistra con un angolo di 90°, diversamente dal drenaggio diretto nella vena cava inferiore con un angolo più favorevole sul lato destro.
• Nel 10-20% dei casi si riscontrano varianti anatomiche della vena spermatica interna
  • possono essere presenti multiple vie venose che drenano nella vena renale sinistra
    • in tale eventualità risulta necessario procedere alla sleroembolizzazione di tutte vene per evitare recidive

Materiale

• L'embolizzazione percutanea del varicocele maschile dovrebbe essere eseguita in una sala angiografica dotata di fluoroscopia pulsata e angiografia a sottrazione digitale.
• Devono essere adottate misure per minimizzare l'esposizione alle radiazioni per il personale e i pazienti, comprese la concentrazione e la filtrazione del fascio, la restrizione del campo visivo, l'evitare la magnificazione, l'utilizzo di livelli di qualità della fluoroscopia bassi, frequenza e tempo di impulso ridotti, e l'uso di schermi fisici in piombo per i pazienti.
• I pazienti dovrebbero essere valutati inizialmente con un'anamnesi/questionario strutturato sulla storia di sanguinamento, che in procedure a basso rischio di sanguinamento è più efficace dei test ematici di coagulazione.
• In un paziente con una storia di sanguinamento negativa e non in trattamento antitrombotico, non è indicato alcun test di coagulazione, come specificato nel documento dedicato agli Standard di Pratica (SOP) del CIRSE.
• L'analisi della coagulazione è raccomandata nei pazienti in trattamento anticoagulante o in presenza di altre condizioni cliniche che potrebbero comprometterla.
• Il trattamento percutaneo è spesso eseguito come procedura ambulatoriale con accesso a una struttura per il day-case, o meno comunemente su un letto in reparto come paziente ricoverato.

Embolizzanti

Trattamenti alternativi

• Le tecniche chirurgiche più comunemente utilizzate nel trattamento del varicocele includono:
  • approccio subinguinale microscopico
  • approccio inguinale (Ivanisevic)
  • l'approccio open o laparoscopico suprainguinale (Palomo)
    • con o senza tecniche di risparmio linfatico e/o arterioso.
• Le principali complicanze dopo il trattamento chirurgico comprendono la formazione di idrocele e la persistenza o ricorrenza del varicocele
  • L'incidenza di idrocele post-operatorio varia tra il 3% e il 33% a seconda della procedura scelta.
  • Per quanto riguarda la ricorrenza/persistenza del varicocele, le diverse ricerche riportano una vasta gamma di risultati, suggerendo differenze nel follow-up o nella tecnica chirurgica.
• Le procedure non chirurgiche comprendono
  • l'embolizzazione
  • la scleroterapia
    • con approccio retrogrado
    • con approccio anterogrado
• Jing et al. hanno riportato un tasso di successo tecnico più elevato, un tasso di ricorrenza più basso, meno complicazioni e un periodo di degenza più breve nei pazienti sottoposti a scleroterapia rispetto a quelli trattati con legatura laparoscopica.
  • Le complicanze associate ai trattamenti endovascolari includono ematomi scrotali, epididimorchite, dolore testicolare ricorrente e atrofia testicolare, che si verificano complessivamente nel 3-5% dei pazienti, meno frequentemente rispetto ai pazienti chirurgici.
• Persad et al. hanno riportato un effetto incerto sia sul tasso di gravidanza che sulla qualità della vita nel confronto tra trattamento chirurgico e radiologico.
  • Al momento, si può concludere che il trattamento può migliorare le possibilità di gravidanza rispetto a nessun trattamento, ma quale tipo di trattamento sia migliore (chirurgico o radiologico) rimane incerto.

Bibliografia

1. Ierardi, A.M., Biondetti, P., Tsetis, D. et al.
   CIRSE Standards of Practice on Varicocele Embolisation.
   Cardiovasc Intervent Radiol 46, 19–34 (2023).
   https://doi.org/10.1007/s00270-022-03293-x
2. Wible BC. Diagnostic imaging - Interventional Procedures. 2018.