Vertebroplastica percutanea

Definizioni

• Frattura da compressione vertebrale (VCF)
  • riduzione dell'altezza di una singola vertebra del 20% o di 4 mm
• Procedura di aumento vertebrale (VAP)
  • Termine generale per diverse tecniche utilizzate per trattare le fratture da compressione vertebrale (VCF)
  • L'obiettivo delle VAP è consolidare la frattura e, quando possibile, ripristinare l'altezza della vertebra.
• Vertebroplastia percutanea (PVP)
  • Procedura terapeutica minimamente invasiva imaging guidata che prevede l'iniezione di cemento osseo radio-opaco all'interno di un corpo vertebrale parzialmente collassato con lo scopo di fornire sollievo dal dolore e stabilità.
    • il meccanismo esatto attraverso cui si ottiene il sollievo dal dolore rimane poco chiaro; le teorie proposte includono:
      • una biomeccanica favorevole dopo il rinforzo con il cemento
      • la tossicità chimica ed l'effetto esotermico della polimerizzazione del cemento sulle terminazioni nervose
• Cifoplastica percutanea (PKP)
  • Tecnica finalizzata a ripristinare l'altezza del corpo vertebrale attraverso il gonfiaggio di palloni all'interno della vertebra prima dell'iniezione di cemento osseo
• Tecniche di impianto percutaneo (PIT)
  • Tecnicniche di posizionamento di diversi tipi di sistemi di impianto osseo espandibile
  • Gli impianti vengono inseriti prima dell'iniezione del cemento osseo al fine di impedire la perdita secondaria dell'altezza del corpo vertebrale riscontrata con la PKP dopo la sgonfiatura del palloncino

Indicazioni

• Fratture vertebrali osteoporotiche dolorose refrattarie al trattamento medico
  • il fallimento della terapia medica è definito come
    • un sollievo dal dolore minimo o assente dopo la somministrazione di analgesici per 3 settimane
    • il raggiungimento di un adeguato sollievo dal dolore solo con dosaggi di narcotici che inducono sedazione eccessiva, confusione o stitichezza intollerabile
    • il periodo di attesa di 3 settimane dipende dallo stato del paziente e dal rischio di immobilizzazione e in casi specifici la PVP può essere eseguita con tempi più brevi
• Vertebre dolenti a causa di tumori ossei benigni, quali:
  • Emangioma aggressivo
    • nel caso dell'emangioma, il trattamento mira al sollievo dal dolore, al rafforzamento osseo e alla devascolarizzazione
  • Tumore a cellule giganti
  • Cisti ossea aneurismatica
    • La PVP può essere utilizzata da sola o in combinazione con la scleroterapia, soprattutto nei casi di estensione epidurale che causano compressione del midollo spinale
• Vertebre dolenti con estesa osteolisi secondaria all'infiltrazione maligna da
  • Mieloma Multiplo
  • Linfoma
  • Metastasi
  • La PVP è un trattamento palliativo mirato a trattare il dolore e ottenere la consolidazione ossea.
  • Non ha effetto antitumorale e quindi dovrebbe essere utilizzata in concomitanza con le terapie oncologiche sistemiche esistenti (chemioterapia, terapia ormonale) e trattamenti specifici locali (ablazione termica percutanea, radioterapia esterna stereotassica)
• Fratture dolenti associate a osteonecrosi (Malattia di Kummell)
• Vertebra plana sintomatica
• Fratture traumatiche acute stabili di tipo A1 e A3 (Classificazione di Magerl)
• Frattura traumatica cronica in osso normale con mancata unione dei frammenti di frattura o degenerazioni cistici interne
• Necessità di rinforzo del corpo vertebrale o del peduncolo prima di una stabilizzazione chirurgica posteriore

Controindicazioni

Controindicazioni assolute

• Fratture vertebrali asintomatiche o miglioramento con il trattamento medico senza che si verifichi un peggioramento del collasso vertebrale
• Fratture vertebrali instabili
  • I pazienti con iperostosi scheletrica idiopatica diffusa (DISH) e spondilite anchilosante sono altamente suscettibili di fratture instabili della colonna vertebrale a 3 colonne, anche con traumi minimi [31].
• Osteomielite, discite o infezione sistemica attiva
• Grave coagulopatia irrisolvibile
• Allergia al cemento osseo o agli agenti di opacizzazione
• Le tecniche di aumento percutaneo non dovrebbero essere utilizzate come trattamento profilattico nei pazienti con grave osteoporosi

Controindicazioni relative

• Dolore radicolare
• Estensione del tumore nel canale vertebrale o compressione del midollo spinale
• Frattura della colonna posteriore
  • vi è un aumentato rischio di fuoriuscita di cemento e spostamento posteriore di frammenti liberi
• Metastasi sclerotiche
  • vi è un alto rischio di fuoriuscita di cemento
• Metastasi diffuse

Complicanze

• I tassi di complicanza sintomatica della vertebrtoplastica percutanea
  • sono compresi tra il 2,2% e il 3,9% nell'osteoporosi
  • superiori al 11,5% nelle fratture maligne
• La CIRSE raccomanda una soglia di complicanza accettabile
  • del 2% per tutte le complicazioni sintomatiche per le indicazioni osteoporotiche
  • del 10% per indicazioni maligne

• Perdita di cemento
  • evento tipicamente asintomatico
  • vie di perdita del cemento:
    • spazio epidurale e foramina neurali
      • può portare a radicolopatia e paraplegia a causa della compressione delle radici nervose e del midollo spinale
        • la radicolopatia può essere il risultato del contatto del cemento con una radice nervosa emergente e del suo successivo riscaldamento durante la polimerizzazione del cemento
          • il trattamento prevede un'infiltrazione immediata dei forami nervose con soluzione salina fredda e steroidi per ridurre gli effetti infiammatori locali
          • dopo la procedura, possono essere somministrati brevi cicli di FANS e/o steroidi xOS
        • la compressione del midollo spinale è una complicazione grave e richiede una decompressione neurochirurgica urgente per prevenire conseguenze neurologiche
    • spazio discale e tessuto paravertebrale
      • evento solitamente privo di significato clinico
      • nei casi di osteoporosi grave le perdite di disco di grandi dimensioni potrebbero portare al collasso di corpi vertebrali adiacenti
    • plesso venoso perivertebrale ed embolia polmonare
      • evento solitamente asintomatico
      • una perdita di cemento nel plesso venoso perivertebrale può embolizzare distalmente nei polmoni
        • i tassi di embolia polmonare riportati nella letteratura vanno dal 3,5% al 23%
        • l'embolia è solitamente perifericamente e asintomatico; non richiede alcun trattamento
        • in rari casi può avvenire una embolia polmonare centrale con conseguente infarto polmonare
        • non esiste un consensus sulla gestione medica dell'embolia polmonare da cemento
          • è stata poposta una terapia anticoagulazione per 6 mesi nei casi di embolia centrale asintomatica o di embolia periferica sintomatica
        • è stato descritto un caso di un'embolizzazione cerebrale paradossa.
• Infezione
• Fratture di coste, elementi posteriori o peduncolo
• Rischio di collasso del corpo vertebrale adiacente
  • Nel caso di una vertebra sana interposta tra due corpi vertebrali ceduti target di vertebroplastica è conveniente eseguire la vertebroplastica anche di tale vertebra

Pianificazione della procedura

• Generalmente:
  • le vertebre lombari risultano più facili da approcciare
  • le vertebre dorsali sono più complesse
    • i cedimenti medio-dorsali ±D6 sono tra i più complessi

• Visita ambulatoriale di radiologia interventistica
  • Anamnesi di dolore vertebrale, in presenza di frattura vertebrale, non adeguatamente controllato da terapia medica
    • quale terapia assume il paziente?
    • utilizza busti ortopedici o altri presidi?
  • All'esame obiettivo valutare dolorabilità alla compressione
  • Valutare eventuali comorbidità oncologiche, ematologiche o endocrine
• Valutare RM colonna
  • valutare edema in STIR sagittale per determinare vertebre da trattare
• Programmare la procedura
  • sospendere eventuali anticoagulanti

Esecuzione della procedura

1. Raccolta di consenso informato scritto
2. Somministrare 2g di Cefazolina in SF (100 mL)
   • in pazienti con peso <50 kg si può considerare di somministrare 1g di Cefazolina
3. Posizionare il paziente prono su lettino
4. Disinfezione con chloraprep
5. Telo sterile
6. Centratura con scopia in AP
   • centrare sulla vertebra da trattare
   • individuare i peduncoli vertebrali
7. Pungere con ago spinale
   • raggiungere il peduncolo vertebrale
   • posizionarsi proiettivamente in AP con punta dell'ago orientata verso il centro del peduncolo vertebrale
     • fare in modo che il processo spinoso sia posizionato in posizione mediana
       • fondamentale per ottenere una corretta proiezione dei peduncoli e poter procedere in sicurezza
8. Anestesia locale con 10 mL di lidocaina
   • anestesia in regione muscolare profonda attraverso ago spinale (22G - 90mm)
   • completare l'anestesia superficiale con ago (22G - 32mm)
9. Invito con bisturi
10. Pungere con ago da vertebroplastica seguendo lo stesso decorso della precedente puntura con ago spinale
    • punta dell'ago orientata verso il centro del peduncolo vertebrale in AP
11. Ottenuta la posizione in AP passare a scopia in LL
    • orientarsi per puntare il muro somatico posteriore attraverso il percorso del peduncolo
    • se anatomia complessa possibile eseguire una cone-beam CT per valutare il tramite
      • eventuale impiego software di navigazione Needle Guidance
        • limitata utilità in vertebroplastica per resistenza dell'osso e movimento del paziente non sedato
12. Ottenuto il corretto orientamento in LL tornare in AP
    • avanzare mantenendo la punta proiettivamente all'interno del peduncolo con il becco di flauto dell'ago trocar rivolto lateralmente
      • permette di evitare che l'ago tenda a scorrere verso il canale midollare e garantisce maggior sicurezza rispetto al midollo spinale
    • se difficoltà a far avanzare l'ago utilizzare martello da vertebroplastica
13. Passare in LL per verificare l'orientamento
    • dopo eventuali correzioni tornare in AP e avanzare
14. Ripetere i passaggi fintantoché in proiezione LL la punta dell'ago non raggiunge il muro samatico posteriore
    • a quel punto proseguire in proiezione LL fino al raggiugimento del centro o del terzo anteriore del corpo vertebrale
    • nel caso in cui l'ago scivoli subito dentro il corpo vertebrale può essere avventuo un passaggio alla giunzione costo-vertebrale che va comunque bene (quasi meglio)
15. Raggiunto il centro della vertebra passare alla preparazione del cemento
16. Montare sistema di preparazione di cemento
17. Versare cemento in polvere e successivamente l'apposito solvente
    • ogni busta contiene preparato sufficiente per 5mL (al più due corpi vertebrali)
      • cemento "fluido": si distribuisce meglio, per osso più denso, si può far condensare aspettando alcuni secondi
        • in teoria polimerizza in circa 13 minuti, nella pratica diventa solido e difficilmente iniettabile dopo 6 minuti
          • tempo contato dal momento in cui si inizia a mescolare il cemento
      • cemento "denso" (freddo: da frigo a 4°C): si distribuisce meno ma evita leak, per osso più mole, iniettare subito tende a condensare molto velocemente
18. Mescolare il cemento (2 minuti cemento "fluido" | 30 secondi cemento "freddo")
19. Riempire le siringhe parte del kit da vertebroplastica con tutto il cemento presente nel sistema di preparazione
20. Montare adattore all'ago da vertebroplastica
    • è comune che durante la rimozione del mandrino il paziente avverta un dolore momentaneo a rapida risoluzione
21. Iniettare 2-3mL di cemento all'interno del corpo vertebrale
    • eseguire controllo in scopia in proiezione LL durante l'iniezione
      • fare attenzione ad eventuali fughe di cemento interrompendo immediatamente l'iniezione di cemento nel caso
        • in direzione venosa ventrale
        • in direzione craniale o caduale verso i dishi intervertebrali
    • usare il pungente della siringa per spingere il cemento rimasto nel canale dell'ago dentro la vertebra
      • se difficoltà utilizzare martello da vertebroplastica per far avanzare il mandrino
22. Inserire il pungente all'interno del canale dell'ago da vertebroplastica ed iniettare il cemento residuo durante la manovra di estrazione dell'ago
    • permette di cementificare il passaggio dell'ago
23. Acquisizione rotazionale (CT Cone Beam) per conferma del risultato
    • in casi routinari eseguiti senza difficoltà si può limitare ad un'acquisizione in grafia RX in AP e in LL per confermare il risultato
24. Il paziente viene lasciato prono sul lettino per 15 minuti
    • non è strettamente necessario se il paziente poi rimane in osservazione a letto supino
    • in generale si esegue per evitare di caricare la vertebra contenente il cemento fresco con conseguente rischio di fuoriuscite di cemento
      • si aspetta che il cemento solidifichi
    • in alternativa è possibile spremere del cemento residuo dalla siringa sul banco da lavoro e attendere che si sia solidificato per far scendere girare la paziente e farla scendere dal lettino
      • quando il cemento sul bancone è solidificato lo è anche quello iniettato
      • rappresenta una prudenza in più ma non è strettamente necessario come passaggio
25. Successivamente il paziente viene posizionato in regime di allettamento in una barella e rimane in osservazione fino al pomeriggio

Osservazione post-procedurale

• Il paziente rimane in decubito supino fino al pomeriggio in osservazione
• Non deve alzarsi in piedi
• Può mangiare e bere senza controindicazioni
• Durante le prime ore dopo la procedura non può alzarsi per andare in bagno ma deve usare il pappagallo

Referti prefatti

VERTEBROPLASTICA L2 | REGOLARE
Eseguita profilassi antibiotica con iniezione ev di 1g di cefazolina.
Con guida radioscopica ed accesso transpeduncolare destro si esegue vertebroplastica di L2.
Il controllo cone-beam-CT dimostra la corretta diffusione del cemento radiopaco nel soma vertebrale senza immagini di leakage.

Bibliografia

1. Tsoumakidou G, Too CW, Koch G, Caudrelier J, Cazzato RL, Garnon J, et al.
   CIRSE Guidelines on Percutaneous Vertebral Augmentation.
   Cardiovasc Intervent Radiol. 2017 Mar;40(3):331–42.
2. CIRSE | Patients general information: vertebral augmentation
3. Pizzoli, Andrea L., et al.
   Percutaneous CT-guided vertebroplasty in the management of osteoporotic fractures and dorsolumbar metastases
   Orthopedic Clinics 40.4 (2009): 449-458
   doi.org/10.1016/j.ocl.2009.06.004